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1、 慢性腎衰竭病人護(hù)理慢性腎衰竭病人護(hù)理 內(nèi)一科內(nèi)一科黃佳佳黃佳佳病史概要病史概要1 1病史概要2 2腎臟解剖、生理3 3疾病介紹4 4護(hù)理診斷、護(hù)理措施5 5健康宣教病史概要病史概要 患者沈玉生，男，患者沈玉生，男，58歲，歲，因因“雙下肢浮腫雙下肢浮腫1周余周余”入院入院1.現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1周前在無明顯誘因下出現(xiàn)雙周前在無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，進(jìn)行性加重。病程中無胸悶氣喘，下肢浮腫，進(jìn)行性加重。病程中無胸悶氣喘，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無夜間不能平臥，無鞏膜黃染，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無夜間不能平臥，無鞏膜黃染，無關(guān)節(jié)痛，無尿急尿頻尿痛。無關(guān)節(jié)痛，無尿急尿頻尿痛。病史概要病史概要 2.既往史：否

2、認(rèn)糖尿病、高血壓、肝炎、心臟既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓、肝炎、心臟病史，否認(rèn)輸血史、藥物過敏史，否認(rèn)吸煙飲病史，否認(rèn)輸血史、藥物過敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史。酒史。3.體格檢查：體格檢查：T36.8、P88次次/分、分、R18次次/分、分、Bp158/88mmhg,神智清楚，精神一般。雙下肢中度凹陷性水腫。神智清楚，精神一般。雙下肢中度凹陷性水腫。病史概要病史概要輔助檢查：輔助檢查：6.226.22于我院門診查血生于我院門診查血生化示：化示：BUN 8.57mmol/L,CR BUN 8.57mmol/L,CR 194.7umol/L,UA452.9umol/L,194.7umol/L,UA452.

3、9umol/L,腹部腹部彩超示右腎皮質(zhì)稍增厚，腹腔積液。彩超示右腎皮質(zhì)稍增厚，腹腔積液。入院診斷：慢性腎功能衰竭入院診斷：慢性腎功能衰竭病史概要病史概要腎臟的生理功能腎臟的生理功能排泄功能排泄功能腎小球的濾過功能腎小球的濾過功能腎小管的功能：重吸收、分泌排泄、腎小管的功能：重吸收、分泌排泄、濃縮和稀釋濃縮和稀釋維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能腎臟的生理功能內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能1.1.分泌腎素、前列腺素、激肽分泌腎素、前列腺素、激肽調(diào)調(diào)節(jié)血壓節(jié)血壓2.2.促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素刺激骨髓造血刺激骨髓造血3.3.活性活性

4、VitD3VitD3調(diào)節(jié)鈣磷代謝調(diào)節(jié)鈣磷代謝4.4.許多內(nèi)分泌激素降解場所許多內(nèi)分泌激素降解場所如胰如胰島素、胃腸刺激等，當(dāng)腎功能不全時(shí)，島素、胃腸刺激等，當(dāng)腎功能不全時(shí)，引起代謝紊亂。引起代謝紊亂。5.5.腎外激素的靶器官腎外激素的靶器官甲狀旁腺素，甲狀旁腺素，降鈣素等，可影響和調(diào)節(jié)腎臟功能降鈣素等，可影響和調(diào)節(jié)腎臟功能慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和亂和各系統(tǒng)受累各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀等一系列臨床癥狀的綜合癥。

5、的綜合癥。慢性腎功能衰竭分期慢性腎功能衰竭分期 分期：分期：CcrScr(mol/L)癥狀癥狀腎功能代償期：腎功能代償期：35-50133無無腎衰早期：腎衰早期：20-35133-450輕度貧血輕度貧血（氮質(zhì)血癥）（氮質(zhì)血癥）夜尿增多夜尿增多腎衰竭腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）（尿毒癥早期）消化道癥狀消化道癥狀尿毒癥期尿毒癥期10707各種尿毒癥癥狀各種尿毒癥癥狀慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂：水、電解質(zhì)代謝紊亂：H H2 2O O，Na:Na:水鈉過多水鈉過多;H H+,K:,K:代酸代酸;高鉀血癥高鉀血癥,低鉀血癥低鉀血

6、癥 Ca,P:Ca,P:高磷血癥高磷血癥,低鈣血癥低鈣血癥氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 (Scr ,BUN(Scr ,BUN升高升高 )其它：其它：脂代謝脂代謝:糖代謝糖代謝:維生素代謝（維生素代謝（B B6 6,.),.)微量元素代謝微量元素代謝(Se,Zn.)(Se,Zn.)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：厭食，惡心，：厭食，惡心，.血液系統(tǒng)血液系統(tǒng):貧血，出血，貧血，出血，心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：高血壓，動(dòng)脈硬化，心包炎：高血壓，動(dòng)脈硬化，心包炎呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：氣短，氣短，“尿毒癥肺尿毒癥肺”神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)：腎

7、性骨?。耗I性骨病內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTHPTH增高，增高，.其它系統(tǒng)其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，：免疫，生殖，皮膚，肌肉肌肉,慢性腎衰竭的并發(fā)癥慢性腎衰竭的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：急性左心衰竭急性左心衰竭；其他心腦血管病變；其他心腦血管病變 高鉀血癥高鉀血癥；尿毒癥腦??；尿毒癥腦?。患奔毙愿腥?；性感染；大出血；大出血；慢性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥：腎性貧血腎性貧血腎性骨病，肌病腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎診斷與治療診斷與治療治療：治療：1、治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素、治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素2、治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥3、腎臟替代治療、腎臟替代治療4、腎移植、腎移植

8、診斷；1、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率）2、B超護(hù)理診斷護(hù)理診斷 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝：低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。抵抗力下降有關(guān)?；顒?dòng)無耐力活動(dòng)無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)有關(guān)有感

9、染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。一一、飲食護(hù)理：、飲食護(hù)理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：必須氨基酸蛋白質(zhì)為主：如雞蛋、牛奶、瘦肉等必須氨基酸蛋白質(zhì)為主：如雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天熱量：供給病

10、人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物，并主要由由碳水化合物和脂肪供給?？山o予較多的植物油和糖。和脂肪供給?？山o予較多的植物油和糖。二、病情觀察二、病情觀察 嚴(yán)格記錄嚴(yán)格記錄24h24h出入液出入液 量量監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1 1、監(jiān)測血清電解質(zhì)、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用

11、或忌食富含鉀的食物，3 3、限制鈉鹽、限制鈉鹽4 4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。護(hù)理措施護(hù)理措施三、皮膚護(hù)理三、皮膚護(hù)理避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。四、休息與活動(dòng)四、休息與活動(dòng)：病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動(dòng)的量視病病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定。情而定。對(duì)長期臥床病人指導(dǎo)其家屬定時(shí)為病人進(jìn)行被對(duì)長期臥床病人指

12、導(dǎo)其家屬定時(shí)為病人進(jìn)行被動(dòng)的肢體活動(dòng)，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮動(dòng)的肢體活動(dòng)，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮五、預(yù)防感染五、預(yù)防感染：病室定時(shí)消毒，加強(qiáng)生活護(hù)理。注意個(gè)人：病室定時(shí)消毒，加強(qiáng)生活護(hù)理。注意個(gè)人衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。護(hù)理措施護(hù)理措施尿液檢查是腎臟疾病診斷、治療和判斷預(yù)后的重要依據(jù)，數(shù)據(jù)必須真實(shí)可靠。正確留取尿標(biāo)本是獲得真實(shí)可靠數(shù)據(jù)的關(guān)鍵之一。一尿常規(guī)：尿常規(guī)檢測可起到篩選作用，簡單、快捷，半小時(shí)可出結(jié)果。檢測內(nèi)容

13、包括：尿蛋白、隱血、尿糖等。1、新鮮晨尿或隨機(jī)留取尿液5-10ml。2、容器清潔。如何指導(dǎo)病人正確留取如何指導(dǎo)病人正確留取2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量二24小時(shí)尿蛋白定量1.肉眼血尿、乳糜尿不得檢測，以免影響結(jié)果。2.留取方法：早晨7：00起床后，將第一次尿液排盡，將以后直至次日晨7：00的所有尿液收集混勻在含有防腐劑（甲苯10ml）的容器內(nèi)。留尿時(shí)要求正常飲食、飲水，勿暴飲暴食，以免影響24小時(shí)尿總量。如何指導(dǎo)病人正確留取如何指導(dǎo)病人正確留取24小時(shí)尿量小時(shí)尿量腎穿刺護(hù)理腎穿刺護(hù)理1.1.心理護(hù)理：心理護(hù)理：向病人及家屬介紹腎穿刺的目的和效果。根據(jù)病人的個(gè)性、職業(yè)、文化修養(yǎng)不同,針對(duì)性地解除病人

14、思想顧慮,使其接受治療時(shí)處于最佳的心理狀態(tài)。向病人說明腎穿刺對(duì)疾病有利的一面,可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥,使其能愉快的接受治療,又不盲目樂觀。腎穿刺前后組織病人相互交流,重視和發(fā)揮群體效應(yīng),群體效應(yīng)是集中一個(gè)群體中每一個(gè)人的表現(xiàn)而形成的共同心理傾向,它影響著群體中的每一個(gè)人,對(duì)腎穿刺存在顧慮的病人尤其適應(yīng)。系統(tǒng)評(píng)估病人的心理問題和焦慮狀況,確定護(hù)理問題。根據(jù)病人的理解程度,反復(fù)宣教有關(guān)內(nèi)容,直至理解為止,使每一個(gè)病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)。鼓勵(lì)家屬參與,家屬要鼓勵(lì)病人勇于接受手術(shù),這也是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要條件之一。對(duì)于病人擔(dān)心的預(yù)后問題,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予耐心地宣教,講明通過病理報(bào)告能幫助確定腎病的

15、性質(zhì),才能針對(duì)性地制定治療方案,估計(jì)病情的預(yù)后,以解除病人的思想顧慮腎穿刺護(hù)理腎穿刺護(hù)理2.屏氣練習(xí)屏氣練習(xí)術(shù)前一日一定要向病人講解練習(xí)屏氣的重要性,并親自指導(dǎo)監(jiān)督病人練習(xí)吸氣屏氣30s,以便術(shù)中更好地配合醫(yī)師進(jìn)針穿刺。3.預(yù)防血尿發(fā)生預(yù)防血尿發(fā)生目前,減少血尿發(fā)生的方法,因不同地區(qū)和不同手術(shù)方法而有所不同。目前國內(nèi)預(yù)防術(shù)后出血的方法主要是臥硬板床。4.4.絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床為了滿足病人對(duì)安全舒適的需求,術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于腎損傷后殘血及血細(xì)胞凝集塊的排出,可以減輕病人的不適感。建議腎穿刺后下床活動(dòng)時(shí)間以4h為宜。動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理1.對(duì)需行維持性透析的患者來說，首先要保護(hù)好造瘺側(cè)的

16、肢體皮膚的完整與清潔，保護(hù)好造瘺側(cè)肢體血管，不要在其肢體上行動(dòng)靜脈穿刺。2.造瘺術(shù)后應(yīng)適當(dāng)抬高肢體約30度，保持其血流通暢避免受壓，注意保暖。3.觸摸手術(shù)部位是否有血管震顫，監(jiān)聽血管雜音。內(nèi)瘺處不要包扎過緊，同時(shí)注意觀察內(nèi)瘺處有無血腫及瘀斑、局部有無滲血。4.術(shù)后第2天進(jìn)行功能鍛煉：可反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，每天3-4次，以促進(jìn)血管的擴(kuò)張。但注意功能鍛煉開始時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕，握拳力度應(yīng)由小到大慢慢增加。5.內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測血壓、輸液、抽血，衣袖不可過緊，避免提重物。1.對(duì)需行維持性透析的患者來說，首先要保護(hù)好造瘺側(cè)的肢體皮膚的完整與清潔，保護(hù)好造瘺側(cè)肢體血管，不要在其肢體上行動(dòng)靜脈穿刺。2.造瘺術(shù)后應(yīng)適當(dāng)抬高肢體約30度，保持其血流通暢避免受壓，注意保暖。3.觸摸手術(shù)部位是否有血管震顫，監(jiān)聽血管雜音。內(nèi)瘺處不要包扎過緊，同時(shí)注意觀察內(nèi)瘺處有無血腫及瘀斑、局部有無滲血。4.術(shù)后第2天進(jìn)行功能鍛煉：可反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，每天3-4次，以促進(jìn)血管的擴(kuò)張。但注意功能鍛煉開始時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕，握拳力度應(yīng)由小到大慢慢增加。5.內(nèi)瘺