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1、慢性腎衰的護(hù)理查房慢性腎衰竭患者的護(hù)理查房腎內(nèi)科顏洪秀一、相關(guān)知識(shí)慢性腎功能衰竭又稱尿毒癥是由各種原因引起的腎臟疾患并呈進(jìn)行性惡化腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致全身中毒癥狀水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合征。分期1、腎功能代償期 2、腎功能不全期氮質(zhì)血癥期 3、腎功能衰竭期尿毒癥期二、簡(jiǎn)要病史26床李漢香女 75歲 2012-6-5 1010 入院 T36.3 P92bpm R20bpm BP147/75mmhg 主訴確診慢性腎衰竭半年畏冷發(fā)熱咳嗽咳痰3天客觀資料患者于半年前因“雙下肢浮腫、乏力”至我院就診確診為慢性腎功能衰竭、腎性貧血。3天前受涼后出現(xiàn)畏冷發(fā)熱咳嗽咳綠粘痰不易咳出伴噴嚏流涕

2、胸悶乏力食欲差惡心欲吐門診以“慢性腎功能不全”收入我科。2012-6-6 肝功能示谷草轉(zhuǎn)氨酶45.8 U/L乳酸脫氫酶 318.5U/L 腎功能示尿素氮25.680mmol/L肌酐528.4mmol/L尿酸496.7umol/L 2012-6-11腎功能示尿素氮18.990mmol/L肌酐526.6umol/L尿酸546.6umol/L AST 8-40 LDH 103-227 BUN 2.9-8.2 CREA 40-88 UA 155-357三、診療計(jì)劃1、檢查計(jì)劃血尿常規(guī)、肝腎功能、全胸片、痰培養(yǎng)藥敏、心電圖檢查。2、治療計(jì)劃記24h出入量予抗感染頭孢哌酮舒巴坦針4.5靜滴祛痰鹽酸氨溴索針

3、90毫克靜滴擴(kuò)管、改善循環(huán)血塞通針0.4靜滴護(hù)胃泮托拉唑針60毫克靜滴等處理。3、血液透析治療。四、檢查護(hù)理常規(guī)1.協(xié)助病患接受檢查心電圖、X光、骨盆腔 X光、抽血檢驗(yàn)血液、生化。2.協(xié)助安排各項(xiàng)特殊檢查 1腎臟超音波 2腎臟活體組織切片 3 動(dòng)靜脈瘺管血管攝影成形術(shù)五、護(hù)理診斷1、體液過多與腎臟不能排除足夠的液體和電解質(zhì)有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與患者惡心嘔吐食欲減退相關(guān)3、有感染與畏冷發(fā)熱、咳嗽、咳痰有關(guān)4、焦慮和恐懼與疾病的影響對(duì)死亡的恐懼六、護(hù)理措施一休息臥床休息必要時(shí)予以吸氧。適當(dāng)活動(dòng)避免勞累。二飲食 1、高鈣、低磷、低鉀、低鹽有低蛋白飲食但需選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。2、定期接受透析治療

4、病患則不需特別限制。3、水分?jǐn)z取之原則基本原則為前一天排尿量再加約600cc之總水量。兩次透析之間水分之?dāng)z取以下超過理想體重的5為原則。三預(yù)防感染 1、保持室內(nèi)清潔空氣新鮮保持一定的溫度和濕度 2、加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理協(xié)助翻身拍背鼓勵(lì)咳嗽排痰 3、監(jiān)測(cè)體溫變化遵醫(yī)囑使用抗生素四心理護(hù)理 1、安慰關(guān)心患者消除患者思想顧慮 2、介紹疾病相關(guān)知識(shí)說明目前的治療護(hù)理方案配合治療七、護(hù)理結(jié)果1. 雙下肢仍浮腫患者不接受透析治療2. 仍有嘔吐患者胃腸不適食欲不正3.沒有畏冷、咳嗽、咳痰感染以控制4. 患者了解了腎衰竭疾病的相關(guān)知識(shí)能正確的面對(duì)疾病。密切觀察病情 1. 觀察生命體征高血壓的前驅(qū)癥狀 2. 觀察血

5、清鉀鈉的變化如出現(xiàn)嗜睡、肌張力低下、心率不齊等高鉀血癥時(shí)應(yīng)協(xié)助處理用藥指導(dǎo) 1、控制液體入量控制輸液速度 2、定時(shí)口服降壓藥注意藥物反應(yīng)及副作用監(jiān)測(cè)血壓變化 3、合理使用抗生素注意有無霉菌感染八、健康宣教慢性腎衰飲食原則慢性腎衰患者的飲食調(diào)節(jié)是治療原則中非常重要的一環(huán)臨床上經(jīng)常見到因飲食不慎導(dǎo)致病情惡化甚至死亡的案例。腎衰患者究竟該吃些什么呢 1、宜軟食、忌硬食及油炸食品慢性腎衰患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)如進(jìn)食硬食、油炸食品如芝麻糕糖、油炸面窩等常導(dǎo)致食物在胃內(nèi)劃破血管而造成出血。由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙出血難止就會(huì)導(dǎo)致死亡。 2

6、、飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)如進(jìn)食辣椒、白酒等刺激性食物常會(huì)加重胃腸粘膜的糜爛導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。 3、進(jìn)食狗、羊、牛等肉制品宜謹(jǐn)慎中醫(yī)認(rèn)為狗肉、羊肉、牛肉等為發(fā)物易引起病情復(fù)發(fā)或加重臨床上確實(shí)見到系統(tǒng)性紅斑狼瘡或慢性腎炎所致腎衰患者進(jìn)食牛、羊肉后病情加重甚至最后死亡者是否巧合尚待進(jìn)一步觀察但慢性腎衰患者還是以不進(jìn)食此類肉制品為好。飲食注意事項(xiàng)當(dāng)腎臟功能減退時(shí)無法將尿毒素排出體外會(huì)堆積在血中引起中毒的癥狀即尿毒癥也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)有過多的氫、鈉及鉀離子?？刂骑嬍硨?duì)于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式可以減低尿毒素的產(chǎn)生亦可維持身體最低的營(yíng)養(yǎng)需求量和電

7、解質(zhì)的平衡然而這計(jì)劃是須要患者本身及家人努力去克服的一項(xiàng)挑戰(zhàn)因?yàn)槌３Ｐ枰艞壱恍M足口腹之欲的食物。1、適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)攝取攝入優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)腎衰竭患者需限制蛋白質(zhì)的攝取量以減輕腎臟之負(fù)擔(dān)但如果吃的大少則消耗身體的肌肉及內(nèi)臟組織所以必須吃正確且足夠“量”及“質(zhì)”的蛋白質(zhì)量宜每天每公斤體重11.2克攝取質(zhì)優(yōu)生理價(jià)值高的動(dòng)物性蛋白質(zhì)食物如鮮奶、蛋類、肉類。因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物所以不可任意食用如豆類紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁豆類制品豆腐、豆干、豆?jié){面筋制品面筋、面腸、烤麩核果類瓜子、花生、核桃、腰果、粟子等。素食者由于黃豆制品及谷類食品所含的必需胺基酸不夠齊全為

8、了健全素食者的蛋白質(zhì)利用率這些食物須一起搭配食用才能發(fā)揮互補(bǔ)的效果最好改吃蛋奶素為宜蛋白質(zhì)按定量攝取標(biāo)準(zhǔn)。2、攝取足夠的熱量在限制蛋白質(zhì)攝取時(shí)為了避免熱量攝取的不足會(huì)增加含氮廢物之產(chǎn)生可多食用熱量高而蛋白質(zhì)極低的食物來補(bǔ)充。植物油如大豆、花生油、低蛋白淀粉如澄粉、大白粉、藕粉、及糖類如冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖以制作各種可口點(diǎn)心其熱量的攝取以每天每公斤體重3040大卡以免體重減輕過甚。3、注意控制水份與鹽份鈉的攝取當(dāng)腎臟衰竭且排尿減少時(shí)水份會(huì)累積在體內(nèi)心臟血管系統(tǒng)的負(fù)荷增加會(huì)沒有活力、全身水腫、體重增加、咳嗽、躺下來呼吸急促、血比容Hct降低而且并發(fā)高血壓、心臟衰竭、心包膜炎且透析中因脫水過劇易

9、發(fā)生頭痛、嗯心、嘔吐、肌肉抽筋等不平衡癥候群。每日體重的增加以不超過一公斤為限而飲水量為前一天總尿量加上500700毫升ml。若前一天尿量為500ml則500cC 500 7D0 ml 1000 1200ml 就是全天能喝的水量包括開水、稀飯、牛奶、湯及飲料。避免喝大多的水可以冰水漱口嚼口香糖或擠一點(diǎn)檸檬汁以減少口渴的感覺盡量將服藥時(shí)間集中以湯水食用減少喝水量。腎衰竭時(shí)無法排出水份、鹽份容易引起水腫和加重高血壓?；颊咭惶觳粦?yīng)食用超過5克的鹽。1克1/5茶羹鹽6/5茶羹醬油1茶羹味精故上述調(diào)味料含有鹽分不要隨意添加可以改用糖、蔥、姜、蒜等來提升口味?；颊咭矐?yīng)限制攝食高鈉食品如加工罐頭、腌熏制品、

10、醬萊、泡菜、咸菜及速食品。若胃口不佳不需要鹽份限制以吃得下有營(yíng)養(yǎng)為前題等到胃口好了有足夠營(yíng)養(yǎng)之后再限制鈉的攝取。4、避免攝入含鉀過高的食物與維持鈣磷的平衡因鉀離子無法由嚴(yán)重?fù)p壞的腎臟排出會(huì)引起高鉀血癥可能造成手指麻木、疲倦、四肢無力、胸口悶、舌頭僵硬、說話困難失去知覺、嚴(yán)重時(shí)心律不整或心臟停止。高血鉀癥的原因包括透析不足沒有食欲便秘?cái)z取高鉀食物、高鉀蔬菜可先去皮切小塊應(yīng)用大量清水煮35分鐘撈起再以油拌或炒咖啡、茶、雞精及中藥汁的含鉀量高會(huì)造成高鉀血癥。高鉀蔬菜綠葉蔬菜如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊

11、桃容易打嗝建議每次以一種水果為主份量約1/6為宜。低鉀水果鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等但也不宜吃大量。鈣與磷是體內(nèi)重要的礦物質(zhì)二者可維持骨骼與牙齒的良好生長(zhǎng)并使神經(jīng)肌肉能夠正常運(yùn)作。鈣不足時(shí)須多食牛奶、鈣片及維生素D這也能夠減少續(xù)發(fā)性副甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的發(fā)生。磷普遍存在于所有含蛋白質(zhì)的食物中若要有充份的營(yíng)養(yǎng)攝取又要減少體內(nèi)對(duì)磷的吸收請(qǐng)?jiān)谶M(jìn)食時(shí)同時(shí)咬碎服用氫氧化鋁、碳酸鈣等磷結(jié)合劑以結(jié)合食物中的磷。注意高磷食物全麥谷類及制品如糙米、胚芽米、全麥面包、內(nèi)臟類肝、腎、腦、核果類花生、腰果、核桃及醬制品花生醬、巧克力、蛋黃、牛奶、奶制品等的攝取。5、少食用“含鋁及嘌呤”食物避免鋁中毒及痛風(fēng)。高鋁飲食1、茶葉2、乳酪 3、泡茶4、發(fā)糕5、以鋁制容器煮食。高嘌呤飲食1、肉汁2、扁豆 3、濃肉湯4、瘦肉、鴨肉 5、腦類6、蘑菇7、內(nèi)臟肝、腎、心8、沙丁魚9、鰻魚類10、蘆筍。