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1、血流動力學的監(jiān)測血流動力學的監(jiān)測王 芬監(jiān)測內容監(jiān)測內容 o HR o CVP o ABPo PAP o PICCO心率心率監(jiān)測監(jiān)測o正常值：正常值：60100次次/分分o臨床意義：判斷心輸出量臨床意義：判斷心輸出量 求算休克指數(shù)求算休克指數(shù)HR/SBP SBPHR反映了心肌耗氧情況反映了心肌耗氧情況CVP的監(jiān)測的監(jiān)測概述概述CVP右房右房上腔上腔V下腔下腔V血容量、右心功能血容量、右心功能概述概述 CVP（central venous pressue）正常值為）正常值為5-12cmH2O 低于低于5 cmH2O 血容量不足血容量不足 高于高于15 cmH2O 心功能不全心功能不全 高于高于20

2、 cmH2O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 中心靜脈壓（CVP）與補液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足 充分補液低正常 血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥物，糾正酸中毒（舒張血管）高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗CVP：右心前負荷；BP：受后負荷及心肌收縮力影響；PCWP：左心前負荷；心臟彩超：心肌收縮力正常中心靜脈波形正常中心靜脈波形oA心房收縮心房收縮oC心室等容收縮心室等容收縮oX右室射血期右室射血期 右房開始舒張右房開始舒張oV右房快速充盈右房快速充盈oY右室充盈右室充盈 右房快速排空右房快速排空穿刺部位穿刺部位 經(jīng)鎖骨下

3、靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈等插入經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈等插入至上腔靜脈至上腔靜脈 通過股靜脈插入至下腔靜脈通過股靜脈插入至下腔靜脈 但在腹內壓增高等情況下，應選擇上腔靜脈但在腹內壓增高等情況下，應選擇上腔靜脈適應癥適應癥o各類大中型手術，尤其是顱腦、心血管和胸各類大中型手術，尤其是顱腦、心血管和胸部大而復雜的手術部大而復雜的手術o各種類型的休克各種類型的休克o脫水、失血和血容量不足脫水、失血和血容量不足o右心功能不全右心功能不全o大量靜脈輸血、輸液大量靜脈輸血、輸液方法方法o備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓裝置使零點與第備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓裝置使零點與第4 4肋間腋中肋間腋中線

4、右心房位置在同一水平線右心房位置在同一水平o接三通將輸液管排空氣泡，靜脈導管內充滿液體，測壓管內液接三通將輸液管排空氣泡，靜脈導管內充滿液體，測壓管內液面稍高于預計的靜脈壓面稍高于預計的靜脈壓o轉動三通使測壓管與靜脈導管相通即可測壓。不測壓時，使輸轉動三通使測壓管與靜脈導管相通即可測壓。不測壓時，使輸液瓶與靜脈導管相通，用于補充液體并保持靜脈導管的通暢液瓶與靜脈導管相通，用于補充液體并保持靜脈導管的通暢適應癥適應癥o各類大中型手術，尤其是顱腦、心血管和胸部各類大中型手術，尤其是顱腦、心血管和胸部大而復雜的手術大而復雜的手術o各種類型的休克各種類型的休克o脫水、失血和血容量不足脫水、失血和血容量

5、不足o右心功能不全右心功能不全o大量靜脈輸血、輸液大量靜脈輸血、輸液方法及內容方法及內容o備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓裝置使零點與第備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓裝置使零點與第4 4肋間右心房水肋間右心房水平腋中線在同一水平平腋中線在同一水平o接三通將輸液管及靜脈導管內充滿液體，排空氣泡，測壓管內充接三通將輸液管及靜脈導管內充滿液體，排空氣泡，測壓管內充滿液體，使液面稍高于預計的靜脈壓滿液體，使液面稍高于預計的靜脈壓o轉動三通使測壓管與靜脈導管相通即可測壓。不測壓時，使輸液轉動三通使測壓管與靜脈導管相通即可測壓。不測壓時，使輸液瓶與靜脈導管相通，用于補充液體并保持靜脈導管的通暢瓶與靜脈導管相

6、通，用于補充液體并保持靜脈導管的通暢影響因素影響因素o靜脈系統(tǒng)容納全身血量的靜脈系統(tǒng)容納全身血量的55%60%。中心靜脈壓的變化一般較動脈壓的變化為早。中心靜脈壓的變化一般較動脈壓的變化為早。它受許多因素影響，主要有：它受許多因素影響，主要有：血容量；血容量；靜脈血管張力；靜脈血管張力；右心室排血能力；右心室排血能力；胸腔或心包內壓力；胸腔或心包內壓力；靜脈回心血量。靜脈回心血量。護理護理護理護理o低血壓時如低血壓時如CVP 7 7秒，不宜選用秒，不宜選用橈動脈穿刺插管橈動脈穿刺插管有創(chuàng)傷性測量法有創(chuàng)傷性測量法o連接多功能心電監(jiān)護儀直接動脈測壓電腦模連接多功能心電監(jiān)護儀直接動脈測壓電腦模塊，再

7、將換能器與三通、延伸管、動脈穿刺塊，再將換能器與三通、延伸管、動脈穿刺針緊密連接針緊密連接o測壓校零：將換能器與心臟位置水平，關病測壓校零：將換能器與心臟位置水平，關病人端，換能器與大氣相通，監(jiān)護儀上確認歸人端，換能器與大氣相通，監(jiān)護儀上確認歸零零o監(jiān)護儀監(jiān)護儀ABP欄顯示血壓波形，數(shù)值即為欄顯示血壓波形，數(shù)值即為ABP。每有一次心臟搏血即有一次。每有一次心臟搏血即有一次ABP有創(chuàng)傷性測量法有創(chuàng)傷性測量法o換能器的高度換能器的高度 應當認真地注意壓力換能器的高度。病應當認真地注意壓力換能器的高度。病人仰臥時，通常腋中線與左心房的水平一致，人仰臥時，通常腋中線與左心房的水平一致，并常作為校零的指

8、示位置。換能器比心臟水并常作為校零的指示位置。換能器比心臟水平每低平每低13cm，血壓讀數(shù)就會上升，血壓讀數(shù)就會上升10mmHg；相反，換能器高于或校零時高；相反，換能器高于或校零時高于心臟水平，血壓讀數(shù)就會下降。于心臟水平，血壓讀數(shù)就會下降。有創(chuàng)傷性測量法有創(chuàng)傷性測量法o優(yōu)點優(yōu)點:、準確、直接、持續(xù)、可靠、準確、直接、持續(xù)、可靠o缺點缺點:血腫、血栓形成等并發(fā)癥血腫、血栓形成等并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥(一）血栓栓塞一）血栓栓塞(二二)導管相關感染導管相關感染 1.局部感染局部感染 2.全身感染全身感染 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測:傳感器位置o護士必須了解傳感器位置的重要性o不準確的讀數(shù)可以導致錯誤的治療o對患

9、者造成危害 肺動脈壓肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測 PAP肺動脈壓肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測o肺動脈壓（肺動脈壓（PAP）及肺毛細血管楔壓（）及肺毛細血管楔壓（PAWP）監(jiān)）監(jiān)測測 正常值：正常值：PAP為為1020mmHg,PAWP為為 812mmHg。oPAP反映右心室阻力，即后負荷情況，反映右心室阻力，即后負荷情況，PAP增高，增高，可導致右心衰竭?？蓪е掠倚乃ソ?。oPAWP間接反映左心室的前負荷及左心房的壓力，間接反映左心室的前負荷及左心房的壓力，PAWP22mmHg，提示有肺淤血，提示有肺淤血，PAWP29.6mmHg提示有肺水腫、左心衰竭；提示有肺水腫、左心衰竭；PAWP5mmHg，提示循環(huán)血量不足，提示

10、循環(huán)血量不足肺動脈壓肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測PAWP和和 CO等反映左心功能的指標是循環(huán)監(jiān)等反映左心功能的指標是循環(huán)監(jiān)測中最重要的項目。行此監(jiān)測可借助測中最重要的項目。行此監(jiān)測可借助SwanGanz導管，因此，將導管，因此，將SwanGanz導導管引進入臨床是監(jiān)測技術一個重大進步，對管引進入臨床是監(jiān)測技術一個重大進步，對ICU的發(fā)展起了極大促進作用的發(fā)展起了極大促進作用黃色的遠端腔終止于導管的尖端，用于肺動脈壓力。黃色的遠端腔終止于導管的尖端，用于肺動脈壓力。黃色的遠端腔終止于導管的尖端，用于肺動脈壓力。黃色的遠端腔終止于導管的尖端，用于肺動脈壓力。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端紅色的腔用于膨脹氣囊

11、。氣囊距管端紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm1cm，氣體容量為，氣體容量為，氣體容量為，氣體容量為0.50.51.5ml1.5ml。藍色腔的開口位于距導管尖端藍色腔的開口位于距導管尖端藍色腔的開口位于距導管尖端藍色腔的開口位于距導管尖端30cm30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和處，用于右房壓力監(jiān)測和處，用于右房壓力監(jiān)測和處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端圓形接頭是

12、熱敏電阻接頭，將其位于距管端圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm4cm處的電熱阻處的電熱阻處的電熱阻處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心排量。絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心排量。絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心排量。絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心排量。長度110cmSwan-GanzSwan-Ganz導導導導 管管管管PiCCO.簡便-安全-快速-明確Simple Safe Speedy SpecificPiCCO技術技術PiCCO技術Pulse indicator Continous CO適應癥適應癥凡心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)測定的病

13、人，均可采用PiCCO如：休克、ARDS、急性心衰、嚴重創(chuàng)傷、大手術等禁忌癥禁忌癥出血性疾病主動脈瘤、大動脈炎動脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內巨大占位性病變體外循環(huán)期間體溫或血壓短時間變異過大嚴重心律紊亂嚴重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內分流PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導管中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型型管）管）動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24

14、HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625溫度測量電纜溫度測量電纜 壓力電纜壓力電纜PiCCO容量參數(shù)n全心舒張末期容積GEDVn胸腔內血容積ITBVn血管外肺水EVLW通過對熱稀釋曲線的進一步分析，可以得到這些容量參數(shù)。ln c(I)注射注射At再循環(huán)再循環(huán)MTtte-1DStc(I)全心舒張末期容積n全心舒張末期容積（GEDV）是心臟4個腔室內的血容量胸腔內血容積n胸腔內血容積（ITBV）是心臟4個腔室的容積+肺血管內的血液容量。血管外肺水n血管外肺水（EVLW）是肺內含有的水量?？梢栽诖才远颗袛喾嗡[的程度。PiCCO前負荷指標n胸腔內血容積（ITBV）和全心舒張末

15、期容積（GEDV）在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)被證實不但遠比心臟充盈壓CVP+PCWP強，也比右心室舒張末期容積更強。nITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是它們不會受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤，因此能夠在任何情況下給出前負荷情況的正確信息。n經(jīng)由GEDV和SV計算得到的全心射血分數(shù)（GEF），在一定程度上反映了心肌收縮功能oGEF=4XSV/GEDV PiCCO技術有什么優(yōu)點？n導管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小導管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小n對每一次心臟搏動進行分析和測量（對每一次心臟搏動進行分析和測量（beattobeat）n測量全心指標，反映全心功能，不是以右心代表整個心臟測量全心指標，反映全心

16、功能，不是以右心代表整個心臟n直接給出容量參數(shù)直接給出容量參數(shù)，無需對其它指標（如壓力）進行翻譯無需對其它指標（如壓力）進行翻譯n不受機械通氣等外部壓力變化的影響不受機械通氣等外部壓力變化的影響n測量前負荷、后負荷和流量等多種指標測量前負荷、后負荷和流量等多種指標n在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況，避免避免X線造成的困惑線造成的困惑n技術容易掌握，并發(fā)癥少技術容易掌握，并發(fā)癥少n適用于兒科和新生兒的病人（適用于兒科和新生兒的病人（2公斤以上）公斤以上）n節(jié)省醫(yī)療資源，動脈節(jié)省醫(yī)療資源，動脈PiCCO導管可以放置導管可以放置10天以上天以上DrugsVolum

17、e現(xiàn)現(xiàn)在在的的情情況況如如何何?.心心 輸輸 出出 量量!前前負負荷荷如如何何?.全全心心舒舒張張末末期期容容積積!容容量量會會升升高高CO嗎嗎?.每每搏搏量量變變異異!后后 負負 荷荷 如如 何何?.系系 統(tǒng)統(tǒng) 血血 管管 阻阻 力力!肺肺 是是 否否 干干 燥燥?.血血 管管 外外 肺肺 水水!PiCCO 回答下列相關問題回答下列相關問題CO GEDV SVV SVR EVLW*not available in the USA(p 63)血流動力學監(jiān)測的進展（一）o通過改良的含有光導纖維的通過改良的含有光導纖維的7.57.5或或8F 8F 熱稀釋肺熱稀釋肺動脈導管作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測動

18、脈導管作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測o分光光度反射技術分光光度反射技術o一定波長的光線通過導管內的光導纖維傳到血一定波長的光線通過導管內的光導纖維傳到血流經(jīng)過的導管末端，反射光經(jīng)由另一根纖維返流經(jīng)過的導管末端，反射光經(jīng)由另一根纖維返回到光電探測儀。由于血紅蛋白和氧合血紅蛋回到光電探測儀。由于血紅蛋白和氧合血紅蛋白吸收不同波長的光線，通過反射光即可計算白吸收不同波長的光線，通過反射光即可計算出出SvOSvO2 2o每每1 12 2秒測量一次，反映秒測量一次，反映5 5秒內的平均值秒內的平均值o對對SvOSvO2 2監(jiān)測影響最大的是紅細胞壓積的變化，監(jiān)測影響最大的是紅細胞壓積的變化，應進行校正應進行校正

19、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)監(jiān)測二氧化碳無創(chuàng)性二氧化碳無創(chuàng)性COCO測定測定o利用二氧化碳（利用二氧化碳（COCO2 2）彌散能力強的特點，將直接）彌散能力強的特點，將直接FickFick 原理轉化為以原理轉化為以COCO2 2來測定來測定COCOo監(jiān)測呼出、部分重吸入氣體中監(jiān)測呼出、部分重吸入氣體中COCO2 2測量測量COCO（RBCORBCO）血流動力學監(jiān)測的進展（二）經(jīng)食管超聲多普勒o廣泛應用的HemoSonicTM100的超聲多普勒探頭通過測定紅細胞移動的速度來推算降主動脈的血流，其配有的M型超聲探頭，還可直接測量降主動脈直徑的大小，而不需要根據(jù)年齡、身高等參數(shù)來間接推算主動脈直徑

20、，這樣就提高了測量結果的準確性o由于降主動脈的血流量是CO的70%（降主動脈血流與CO的相關系數(shù)是0.92），故其計算公式為：CO=降主動脈血流降主動脈的橫截面積70%血流動力學監(jiān)測的進展（三）oPiCCO是將經(jīng)肺熱稀釋技術與動脈脈是將經(jīng)肺熱稀釋技術與動脈脈搏波形分析相結合的方法，基本原理：搏波形分析相結合的方法，基本原理：1.置入中心靜脈導管，從導管注射室溫置入中心靜脈導管，從導管注射室溫水或冰水水或冰水 2.置入帶溫度感知器的特制動脈導管，置入帶溫度感知器的特制動脈導管，將導管與將導管與PiCCO心輸出量模塊和壓力心輸出量模塊和壓力傳感器相連，在大動脈（通常是主動傳感器相連，在大動脈（通常

21、是主動脈）內測量溫度脈）內測量溫度-時間變化曲線，因而時間變化曲線，因而可測量全心的相關參數(shù)，而不僅是右可測量全心的相關參數(shù)，而不僅是右心心 3.采用成熟的熱稀釋法測量單次采用成熟的熱稀釋法測量單次CO（3次取平均值），并通過分析動脈壓力次取平均值），并通過分析動脈壓力波型曲線下面積與波型曲線下面積與CO的一定關系，獲的一定關系，獲取連續(xù)取連續(xù)CO及其它參數(shù)及其它參數(shù)血流動力學監(jiān)測的進展（四）PiCCO(脈波指示劑熱稀釋連續(xù)心輸出量測定脈波指示劑熱稀釋連續(xù)心輸出量測定)鋰稀釋法測鋰稀釋法測CO(LiDCO)CO(LiDCO)o從中心靜脈注入氯化鋰從中心靜脈注入氯化鋰(LiCl)(LiCl)后在外周動脈處通過鋰敏感探頭測后在外周動脈處通過鋰敏感探頭測鋰離子引起的電壓變化鋰離子引起的電壓變化,通過公式計算通過公式計算COCO值值o研究結果顯示，這種方法簡單、易行、準確性高研究結果顯示，這種方法簡單、易行、準確性高血流動力學監(jiān)測的進展（五）血流動力學監(jiān)測的進展（六）植入性連續(xù)血流動力學監(jiān)測植入性連續(xù)血流動力學監(jiān)測