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1、什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?,由一組專(zhuān)業(yè)監(jiān)護(hù)人員通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的手段對(duì)各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)?氧合等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)介,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是危重病人搶救中的一個(gè)重要部分。通過(guò)對(duì)血壓，中心靜脈壓（CVP），肺動(dòng)脈壓（PAP），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），心輸出量（CO）監(jiān)測(cè)，能及時(shí)了解病人的循環(huán)情況，提供診斷和治療依據(jù)，以及對(duì)治療的反應(yīng)。,分 類(lèi),一級(jí)監(jiān)測(cè)：即常規(guī)和基本監(jiān)測(cè)，包括HR、BP、ECG 二級(jí)監(jiān)測(cè)：除一級(jí)外加CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP） 三級(jí)監(jiān)測(cè)：一級(jí)+二級(jí)+放置氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PAP、 PCWP、 CO監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)計(jì)算出心排指數(shù)（CI

2、），周?chē)茏枇Γ⊿VR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指數(shù)（LVSWI）等。,一、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),臨床意義：SBP：主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于維持臟器血流供應(yīng)。SBP70mmHg，臟器血流減少，SBP50mmHg，易發(fā)生心跳驟停。DBP：其重要性是維持冠狀動(dòng)脈的血流。脈壓：正常值3040 mmHg，代表每搏量和血容量。MAP：概念與正常值，1/3收縮壓+2/3舒張壓。與心輸出量和體循環(huán)阻力有關(guān)。,各年齡組血壓正常值（mmHg）,新生兒 10y 40y 50y 60y 70y SBP 7080 110 140 150 160 170 DBP 4050 6070 7080 405

3、0 8090 100 小兒 SBP=80+年齡2 1歲 SBP=68+（月齡2）,無(wú)創(chuàng)： 心率與心律的監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè) 指氧飽和度監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)： 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè),無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP),有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥：,各類(lèi)休克 心臟大血管手術(shù) 大量出血病人手術(shù)（腦膜瘤，肝臟） 低溫麻醉和控制性降壓 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù) 心肌梗塞和心力衰竭搶救時(shí) 心跳呼吸停止復(fù)蘇后 多臟器功能衰竭以及其它血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。,測(cè)壓途徑,橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 足背動(dòng)脈,測(cè)壓方法,Allens試驗(yàn):判斷來(lái)自尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否足夠（1）抬高前臂，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)。（2

4、）囑病人做3次握拳和松拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈，直至手部變蒼白。（3）放平前臂，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間。7秒正常，15秒忌選用橈動(dòng)脈穿刺置管。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本裝置,壓力管道系統(tǒng) * 測(cè)壓導(dǎo)管：動(dòng)脈測(cè)壓管； 特制，管壁 硬，長(zhǎng)度100cm * 沖洗裝置：肝素鹽水，壓力袋（保持壓力在300mmHg）以維持2-4ml/h的沖洗,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本裝置,* 壓力傳感器（將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化成電子信號(hào)）* 床邊監(jiān)護(hù)儀（接收電子信號(hào)并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上）,一、動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測(cè),正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mm

5、Hg 平均動(dòng)脈壓（MAP）=DBP+1/3脈壓 意義：反映循環(huán)機(jī)能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)。,護(hù) 理,直接測(cè)壓較間接測(cè)壓高520mmHg，股動(dòng)脈壓較橈動(dòng)脈高10-20 mmHg。測(cè)壓導(dǎo)管裝置應(yīng)充滿(mǎn)肝素生理鹽水（24U/ml，0.2ml/500ml），不應(yīng)有氣泡，否則會(huì)導(dǎo)致壓力衰減，空氣進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)引起腦和其它部位的栓塞。必須預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，將換能器接通大氣，使壓力基線(xiàn)位于零點(diǎn)。壓力換能器位于第4肋間腋中線(xiàn)水平。妥善固定測(cè)壓管，連接管，換能器及肢體。抽血后應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗，保持測(cè)壓徑路通暢。對(duì)測(cè)壓的準(zhǔn)確性有懷疑時(shí)，應(yīng)檢查核對(duì)零點(diǎn)、定標(biāo)、換能器及導(dǎo)管位置及時(shí)調(diào)整。,監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防,1. 穿

6、刺前行Allen試驗(yàn)2. 嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成3. 防止遠(yuǎn)端肢體缺血4. 保持測(cè)壓管道通暢5. 防止感染6. 防止氣栓發(fā)生7. 防止局部出血、血腫,二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè),定義：Central Venous Pressure，CVP是指是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值：,512cmH2O,臨床意義,測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,二中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè),適應(yīng)癥：各類(lèi)重癥休克、脫水、失血、血容量不足的病人。心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù)。心力衰竭和低排綜合

7、癥。大量輸血靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法,禁忌證,血小板減少或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行鎖骨下靜脈穿刺。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。,方 法,首選頸內(nèi)靜脈其次為股靜脈頸外靜脈及鎖骨下靜脈,測(cè)壓途徑： 右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈。,置管步驟取位消毒進(jìn)針固定測(cè)壓,臨床意義,CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)。 CVP升高：提示右心功能不全，輸血補(bǔ)液過(guò)量，心包填塞，三尖瓣關(guān)閉不全，零點(diǎn)位置錯(cuò)誤。CVP降低：血容量不足。,監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：做到三防一注意1.防栓塞2.防感染3.防心衰4.測(cè)壓注意,注意事項(xiàng)1.中心靜脈壓管可作為輸液途徑，

8、因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢；2.只能通過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回流入測(cè)壓管內(nèi)使液面上升來(lái)測(cè)壓；3.防止空氣栓塞；4.預(yù)防感染，穿刺部位每天消毒、更換敷料1次；,5.改變體位后要重調(diào)零點(diǎn)，以平臥位為宜；6.當(dāng)使用呼吸機(jī)正壓通氣、PEEP、吸氣壓大于25cmH2O時(shí)，測(cè)壓時(shí)暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)；7.咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐等均影響中心靜脈壓值，應(yīng)在安靜后1015分鐘測(cè)量；8.疑有管腔阻塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,注意事項(xiàng),CVP與血壓變化的關(guān)系及處理,CVP BP 原因 處理低 高 有效血容量不足，休克 充分補(bǔ)液低 正常 心縮力良好，血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液，改 善心功能高 低

9、 心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多 強(qiáng)心糾酸擴(kuò)血管 高 正常 容量血管過(guò)度收縮肺循環(huán)阻力增高 擴(kuò)張血管 正常 低 心功能不全或容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn),注：補(bǔ)液試驗(yàn)：在510分鐘內(nèi)快速輸液100200ml，如CVP不升高，血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。,并發(fā)癥,感染出血和血腫氣胸和血胸靜脈血栓氣栓心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷。,三、Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)法,肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）導(dǎo)管能夠迅速地進(jìn)行各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，由外周靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過(guò)右心房、右心室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈。,肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz)

10、的適應(yīng)征,評(píng)估心血管功能及對(duì)治療的反應(yīng)： 充血性心衰、大面積心梗、各種類(lèi)型的休克評(píng)估肺部情況和對(duì)治療的反應(yīng) ARDS、肺水腫、 肺高壓評(píng)估病人的液體需求 多發(fā)傷、燒傷、休克心臟大血管手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需用 強(qiáng)心藥或IABP維持,禁忌證,三尖瓣或肺動(dòng)脈狹窄右房或右室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）凝血障礙急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。,用熱稀釋法測(cè)量心排量原理：通過(guò)開(kāi)口在右心房的導(dǎo)管腔注入冷N(xiāo)S或5%GS，作為指示劑，與血流一起到肺動(dòng)脈，使其發(fā)生溫差變化，引起導(dǎo)管尖端近側(cè)熱敏電阻阻值的變化，測(cè)出肺動(dòng)脈的溫度變化，同時(shí)，由另一溫度探頭測(cè)定指示劑的溫度，通過(guò)心排量軟件計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)參數(shù).,漂浮導(dǎo)管技術(shù)

11、（見(jiàn)錄象資料）,4. 漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）,右室收縮射血時(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力正常值：20-30mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環(huán)變化*間接反映左室功能 PAP：肺高壓，肺梗，低氧，容量過(guò)多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）,肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)肺循環(huán)的壓力正常值：7-12mmHg意義：直接反映左心室功能，尤其在左室舒張期（肺瓣關(guān)閉，二尖瓣開(kāi)放） PADP=LVEDP=PAWP,肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）,肺動(dòng)脈嵌頓后測(cè)得的壓力舒張期，左室、左房、肺循環(huán)間沒(méi)有關(guān)閉的瓣膜成為一個(gè)腔室正常值：6-1

12、2mmHg 意義：反映左室充盈最準(zhǔn)確的指標(biāo)PAWP=PADP=LVEDP,心排血量（CO）,每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分 CO=HRSV（每搏輸出量） 意義： 取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，判斷心臟泵功能。,心臟指數(shù)（CI）,每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2 CI = CO / BSA（體表面積）意義：比CO更準(zhǔn)確反映心輸出， 反映組織灌注,前負(fù)荷（Preload）-容量,心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負(fù)荷右室前負(fù)荷：CVP左室前負(fù)荷：PAWP,前負(fù)荷,液體排出減少（腎功能不全）補(bǔ)液過(guò)多泵衰竭,前負(fù)荷,容量丟失（出血、腹瀉、嘔

13、吐、水腫、入量減少、利尿劑）擴(kuò)血管藥物第三間隙房顫心律,后負(fù)荷（Afterload）-阻力,心臟射血過(guò)程中需克服的阻力左室后負(fù)荷：SVR右室后負(fù)荷：PVR,后負(fù)荷,高血壓容量過(guò)多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應(yīng)用主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄藥物導(dǎo)致血壓增高PEEP,后負(fù)荷,感染性休克（早期）、過(guò)敏性休克、神經(jīng)原性休克擴(kuò)血管藥物利尿劑藥物導(dǎo)致血壓下降：麻醉劑，抗焦慮藥,監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及并發(fā)癥防治,室性心律失常：球囊破裂：血栓形成和栓塞:穿刺處感染：球囊放氣時(shí)仍有嵌壓：管尖過(guò)度肺出血/肺梗：管尖移位，嵌頓過(guò)度感染,正常值及臨床意義,右房壓（RAP）： 16mmHg。升高：右心衰及可能影響心室舒張期充盈的情

14、況。肺動(dòng)脈壓（PAP）：1530/612 mmHg，一般情況下（無(wú)肺動(dòng)脈高壓），可以反映左心室功能。升高：左心衰，先心引起的肺高壓。原發(fā)性肺高壓肺氣腫,降低：右室流出道及肺動(dòng)脈瓣狹窄。肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）：5-12 mmHg 可作為反映左心室舒張末壓的指標(biāo)，對(duì)判斷左心室功能，反映血容量是否充足，指導(dǎo)治療有價(jià)值。PAWP30 mmHg 可發(fā)生急性肺水腫,歸納：PAWP 18 mmHg 反映肺充血或肺間質(zhì)水腫，左心功能不全。PAWP降低 血容量不足。心排出量（CO）： 48L/min 心排指數(shù)（CI）： 2.54.0L/min/m2,四、主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）,原理：容量置換 收縮期：快速放

15、氣可促進(jìn)左室排空，使左室作功減少 舒張期：快速充氣可置換近端和遠(yuǎn)端的血液，使主動(dòng)脈舒張壓力增大。,球囊的位置,左鎖骨下動(dòng)脈以下2- 3cm （第二肋間）,反搏的原理,心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。,球囊充氣的作用,增加冠脈血流灌注增加舒張壓增加冠脈側(cè)支循環(huán)增加系統(tǒng)的灌注,球囊放氣的作用,降低后負(fù)荷等容收縮期(IVC)期縮短增加每搏量（SV）增加心排量（CO),IABP的使用,心臟外科（冠脈搭橋術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)）心臟內(nèi)科（急診PTCA）急診科（急性心梗合并心源性休克）,心臟外科,心臟內(nèi)科,急診科,監(jiān)護(hù)要點(diǎn),1.固定好心電圖電極片2.心率和心律的維持3.IABP的檢測(cè)指標(biāo)及預(yù)警意義4.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,改變觸發(fā)方式,熟悉預(yù)警系統(tǒng),IABP 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,下肢缺血：由于經(jīng)皮穿刺，損傷小，無(wú)鞘導(dǎo)管的應(yīng)用，這類(lèi)并發(fā)癥已屬少見(jiàn)血栓形成：應(yīng)合理抗凝主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂血小板減少氣栓感染，敗血癥,