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1、WHO在全球慢性病報告中指出 如果實施慢性病干預，在未來10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3600萬人的生命。疾病管理策略在我國有限的衛(wèi)生資源下，加強對患者的健康教育，傳授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加強對心血管病高危個體的管理，可在短時期內(nèi)節(jié)省較大量的經(jīng)費。疾病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務主要內(nèi)容建立信息系統(tǒng)平臺 必備條件 包括：病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計、收費信息干預效果評價平臺 包括：臨床結(jié)果、醫(yī)療費用、行為結(jié)果（依存性、自我管理）、服務質(zhì)量（滿意度）社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤高血壓患者健康高血壓患者健康管理服務規(guī)

2、范管理服務規(guī)范內(nèi)容內(nèi)容服務對象服務對象服務內(nèi)容服務內(nèi)容服務流程服務流程服務要求服務要求考核評估考核評估一、服務對象一、服務對象轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上歲及以上 高血壓患者高血壓患者腎臟疾病腎臟疾病腎動脈狹窄腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥（皮質(zhì)醇增多癥（CushingCushing綜合征）綜合征）藥物原因（長期服用避孕藥）藥物原因（長期服用避孕藥）二、服務內(nèi)容二、服務內(nèi)容高血壓篩查高血壓篩查分層分級管理分層分級管理高血壓轉(zhuǎn)診高血壓轉(zhuǎn)診隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容年度健康檢查年度健康檢查1篩查篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。2.第一次

3、收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,非同日3次測量測量必要時，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓一般間隔一般間隔一般間隔一般間隔1-21-2周周周周2周內(nèi)主動隨訪周內(nèi)主動隨訪收縮壓收縮壓130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/或或28kg/28kg/，和，和/或腰圍或腰圍 男男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒長期

4、過量飲酒每日飲白酒每日飲白酒100ml100ml（2 2兩）兩）男性男性5555歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。2分層分級管理分層分級管理u一級管理一級管理：針對1級高血壓血壓無其它危險因素危險因素者，至少3個月隨訪1次u二級管理：二級管理：針對1級高血壓血壓伴有1-2個危險因素危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次u三級管理三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次高血壓評估軟件界面高血壓評估軟件界面表表1 血壓水平的定義和分級血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg）/舒 張 壓（mmHg）正常血壓120

5、 和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和55歲 女性65歲吸煙血脂異常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級親屬發(fā)病年齡50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰圍男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏體力活動動脈僵硬度（PWV12m/s）左心室肥厚 心電圖 超聲心動圖：LVMI 或

6、X線動脈壁增厚 頸動脈超聲IMT 0.9mm 或動脈粥樣硬化斑 塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL）女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol）女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功受損：（血清肌

7、 酐）男性133mol/L （1.5mg/dL）女性 124mol/L （1.4mg/dL）尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫按患者的心血管危險絕對水平分層按患者的心血管危險絕對水平分層（2009年指南基層版）年指南基層版）其它危險因素其它危險因素和病史和病史血壓（血壓（mmHgmmHg）1 1級高血壓級高血壓SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2級高血壓級高血壓SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3級高血壓級高血壓SBP180SBP180或或DBP110DBP110無其它危險因素

8、無其它危險因素低危低危中危中危高危高危112 2個危險因素個危險因素中危中危中危中危高危高危 3 3個危險因素個危險因素 靶器官損害或靶器官損害或糖尿病糖尿病 并存臨床情況并存臨床情況高危高危高危高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低 3中 5高 2009年基年基層層指南指南 簡簡化化危險危險分分層層分分層層 低危低危中危中危高危高危 高高血血壓壓1級級 RF=0分分層層 項項目目要點要點 高高血壓2 級 或 高血高血壓壓 1 級級 伴伴 RF 1-2個個 高血壓血壓 3 級級 或或 高高血壓1 級或 2級 伴伴RF3個個 或或 （3）靶器官損害靶器官損害 或或 （4）臨床疾患）

9、臨床疾患 簡簡化?；ｋU險分分層項層項目的內(nèi)容：目的內(nèi)容：分分層層 高血高血壓壓分分級級 危危險險因素因素項項目目 （SBP/DBP）（RF）靶器官靶器官損損害害 臨臨床疾患床疾患 1級級：140-159/年年齡齡55歲歲分分層層 90-99 吸煙吸煙 項項目目 2級級：160-179/血脂異常血脂異常內(nèi)容內(nèi)容 100-109 早早發(fā)發(fā)心血管家族史心血管家族史 3級級：180/肥胖肥胖 110 缺乏體力活缺乏體力活動動 左室肥厚左室肥厚 腦腦血管病血管病 頸動頸動脈增厚脈增厚 心心臟臟病病 腎腎功能受功能受損損 腎臟腎臟病病 周周圍圍血管病血管病 視視網(wǎng)膜病網(wǎng)膜病變變 糖尿病糖尿病火車不是靠推

10、的火車不是靠推的 患者男性，51歲，吸煙，測血壓166/98mmHg,總膽固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均陰性，請問應進行幾級管理？A 1級管理 B 2級管理 C 3級管理 D 4級管理 火車不是靠推的火車不是靠推的患者女性，53歲，測血壓145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均陰性，請問應進行幾級管理？A 1級管理 B 2級管理 C 3級管理 D 4級管理火車不是靠推的火車不是靠推的患者男性，48歲，腰圍82cm,外祖父于62歲死于心血管疾病，平時鍛煉2次/周，測血壓146/96mmHg,，余均陰性，請問應進行幾級管理？A 1級管理 B 2級管理 C 3級管理

11、D 4級管理高血壓分層分級管理內(nèi)容高血壓分層分級管理內(nèi)容 項項目目 一一級級管理管理二二級級管理管理三三級級管理管理管理管理對對象象低危患者低?；颊咧形；颊咧形；颊吒呶；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案建立健康檔案立即立即立即立即立即立即非非藥藥物治物治療療立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始藥藥物治物治療療（初（初診診者）者）可隨可隨訪訪3-6個月后仍個月后仍140/90 即開始即開始可隨可隨訪訪1-3個月后仍個月后仍140/90 即開始即開始立即開始立即開始藥藥物治物治療療血血壓壓未達未達標標隨隨訪訪3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常常規(guī)規(guī)隨隨訪測訪測血血壓壓3個月

12、一次個月一次2個月一次個月一次至少至少1個月一次個月一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診必要必要時時必要必要時時必要必要時時70回顧：回顧：分層分級管理 1.1.一級管理：一級管理：1 1級高血壓無其它危險因素者，至少級高血壓無其它危險因素者，至少3 3個月隨訪個月隨訪1 1次，監(jiān)測次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，病情控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，3 36 6個月個月無效再進行藥物治療；無效再進行藥物治療；2.2.二級管理：二級管理：1 1級高血壓伴有級高血壓伴有1-21-2個危險因素和個危險因素和2 2級高血壓伴有級高血壓伴有2 2個及以下個及以下危險因素者，至少危險因素者，至少2 2個月

13、隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性行為干預技能指以健康教育和用藥指導為重點，有針對性行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導；導和規(guī)范用藥指導；3.3.三級管理：三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少除納入一、二級管理以外的患者，至少1 1個月隨訪個月隨訪1 1次，監(jiān)次，監(jiān)測病情控制情況，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療測病情控制情況，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導；康教育和行為干預技能指導；使血壓降至目標水

14、平使血壓降至目標水平。3隨訪內(nèi)容 1.癥狀癥狀，包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀。，包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀。2.患者患者生活方式生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。攝鹽情況等。3.了解患者了解患者服藥服藥情況。情況。4.測量測量血壓、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)血壓、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查心肺情況。），檢查心肺情況。5.根據(jù)血壓控制情況和癥狀體征，進行評估根據(jù)血壓控制情況和癥狀體征，進行評估和和分類干預分類干預。6.健康教育健康教育，制定生活方式改進目標并在下，制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些告訴

15、患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。異常時應立即就診。動嘴、動動嘴、動手、動腦手、動腦分類干預分類干預（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結(jié)，或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，加不同類的降壓

16、藥物，2周時隨訪周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。轉(zhuǎn)診情況。4高血壓的轉(zhuǎn)診高血壓的轉(zhuǎn)診 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動隨訪周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診對初診的高血壓對初診的高血壓患者患者 1.1.合并嚴重的臨床情況或靶器官損害合并嚴重的臨床情況或靶器官損害 2.2.患者年輕且血壓水平在患者年輕且血壓水平在3 3級級 3.3.妊娠或哺乳期婦女妊娠或哺乳期婦女 4.4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況 5.5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)