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1、乙型肝炎母嬰乙型肝炎母嬰傳播總論傳播總論 區(qū)婦幼保健站HBV母嬰傳播阻斷失敗的重要原因是？目前乙型肝炎病毒的母嬰垂直傳播仍是一個(gè)世界性衛(wèi)生問題。我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，母嬰傳播是我國乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途徑之一。因此，阻斷HBV的母嬰傳播是預(yù)防乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)。母嬰傳播在母嬰傳播在HBV傳播途徑中的重要性傳播途徑中的重要性 有有40%40%50%50%的感染者是因母嬰傳播感染的的感染者是因母嬰傳播感染的1,21,2。對于。對于HBVHBV感染的母親所生出的孩子如果不采取免疫阻斷，將有感染的母親所生出的孩子如果不采取免疫阻斷，將有60%60%以上會(huì)感染以上會(huì)感染HBV3HBV3，而感

2、染，而感染HBVHBV的時(shí)間是發(fā)展成慢性的時(shí)間是發(fā)展成慢性HBVHBV攜帶者的重要相關(guān)因素。宮內(nèi)感染者幾乎攜帶者的重要相關(guān)因素。宮內(nèi)感染者幾乎100%100%發(fā)展發(fā)展為慢性為慢性HBVHBV攜帶者，新生兒期感染為攜帶者，新生兒期感染為90%90%，2 2歲時(shí)感染歲時(shí)感染為為75%75%80%80%，3 35 5歲時(shí)為歲時(shí)為35%35%45%45%，6 61414歲時(shí)為歲時(shí)為25%25%，免疫力低下的成人為，免疫力低下的成人為3%3%5%4,5 5%4,5。這些慢性。這些慢性HBVHBV攜帶者中，攜帶者中，25%25%以上將可能發(fā)展成慢性肝炎，肝硬化以上將可能發(fā)展成慢性肝炎，肝硬化及肝細(xì)胞性肝癌

3、。而且，這些及肝細(xì)胞性肝癌。而且，這些HBVHBV攜帶者和肝病患者又會(huì)攜帶者和肝病患者又會(huì)造成造成HBVHBV新的水平傳播和垂直傳播，傳染源不斷增加，后新的水平傳播和垂直傳播，傳染源不斷增加，后果十分嚴(yán)重。因此，母嬰傳播在乙型肝炎流行中有十分重果十分嚴(yán)重。因此，母嬰傳播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位。預(yù)防新生兒要的地位。預(yù)防新生兒HBVHBV感染能明顯減少嚴(yán)重肝病的發(fā)感染能明顯減少嚴(yán)重肝病的發(fā)生率，從而大大減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)生率，從而大大減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)66。二、二、HBV母嬰傳播方式及其機(jī)制母嬰傳播方式及其機(jī)制 宮內(nèi)感染比預(yù)想的要高宮內(nèi)感染比預(yù)想的要高HBVHBV的宮內(nèi)感染是指胎兒在

4、母親體內(nèi)生長發(fā)育的過程的宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長發(fā)育的過程中感染了母親的中感染了母親的HBVHBV。既往認(rèn)為乙肝病毒宮內(nèi)感染不會(huì)超。既往認(rèn)為乙肝病毒宮內(nèi)感染不會(huì)超過過5%5%，但自，但自2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代以來由于診斷技術(shù)的更新、新年代以來由于診斷技術(shù)的更新、新生兒主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)生兒主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HBVHBV的宮內(nèi)感的宮內(nèi)感染發(fā)生率并非像過去認(rèn)為的那樣低。對于攜帶染發(fā)生率并非像過去認(rèn)為的那樣低。對于攜帶HBVHBV母親的母親的高危新生兒，單用乙肝疫苗時(shí)高危新生兒，單用乙肝疫苗時(shí)HBV DNAHBV DNA陽性母親的嬰兒免陽性母親的嬰兒免疫失

5、敗率疫失敗率20%20%，即便聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，即便聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG），仍有），仍有10%10%20%20%的嬰兒阻斷失敗。這些免疫的嬰兒阻斷失敗。這些免疫失敗的嬰兒大部分是母嬰傳播產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的。我國失敗的嬰兒大部分是母嬰傳播產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的。我國文獻(xiàn)報(bào)道的文獻(xiàn)報(bào)道的HBVHBV產(chǎn)前傳播宮內(nèi)感染率是產(chǎn)前傳播宮內(nèi)感染率是4.4%4.4%23.5%123.5%1；而近年來有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)；而近年來有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)9.1%9.1%36.7%736.7%7。產(chǎn)時(shí)感染是母嬰垂直傳播的主要途徑產(chǎn)時(shí)感染是指在圍分娩期新生兒感染了母親的HB

6、V。大量的流行病資料認(rèn)為產(chǎn)時(shí)感染是HBV母嬰傳播的主要途經(jīng)。胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞咽了含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩的過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染HBV。（3）產(chǎn)后感染通過產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后給新生兒注射乙肝疫苗和HBIG己取得較好的預(yù)防效果 產(chǎn)后感染是指分娩結(jié)束后新生兒通過水平傳播感染了母產(chǎn)后感染是指分娩結(jié)束后新生兒通過水平傳播感染了母親的親的HBVHBV。產(chǎn)后感染主要與接觸母親唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)。產(chǎn)后感染主要與接觸母親唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)。己有資料表明，己有資料表明，HBsAgHBsAg陽性母親的初乳中有較高的陽性母親的初乳中有較高的HBVHB

7、V檢檢出率，出率，HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg雙陽性母親的初乳中雙陽性母親的初乳中HBV DNAHBV DNA檢出檢出率達(dá)率達(dá)80%80%90%8,990%8,9。有學(xué)者認(rèn)為，即使對新生兒進(jìn)行。有學(xué)者認(rèn)為，即使對新生兒進(jìn)行了乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（了乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）聯(lián)合免疫，）聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)的嬰兒母乳喂養(yǎng)的嬰兒6 6月齡和月齡和1 1歲時(shí)歲時(shí)HBsAgHBsAg陽性率仍然高于人工陽性率仍然高于人工喂養(yǎng)兒，而抗喂養(yǎng)兒，而抗HBsAgHBsAg陽性率低于人工喂養(yǎng)兒，但由于例數(shù)陽性率低于人工喂養(yǎng)兒，但由于例數(shù)較少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。較少，無

8、統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。由于由于HBVHBV的產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后母嬰傳播通過給新生兒注射乙肝的產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后母嬰傳播通過給新生兒注射乙肝疫苗和疫苗和HBIGHBIG己取得較好效果，因此目前對己取得較好效果，因此目前對HBVHBV母嬰傳播的母嬰傳播的研究重點(diǎn)放在宮內(nèi)感染上。研究重點(diǎn)放在宮內(nèi)感染上。二）宮內(nèi)感染的機(jī)制及影響因素二）宮內(nèi)感染的機(jī)制及影響因素宮內(nèi)感染的時(shí)間一般認(rèn)為主要發(fā)生在妊娠的中、晚期。1 1）宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制 19981998年我國學(xué)者徐德忠等年我國學(xué)者徐德忠等10,1110,11綜合國內(nèi)外研究成果，綜合國內(nèi)外研究成果，首次提出首次提出HBVHBV宮內(nèi)感染存在兩條途徑：血源性和細(xì)胞源

9、性宮內(nèi)感染存在兩條途徑：血源性和細(xì)胞源性途徑。途徑。血源性途徑：血源性途徑：血源性途徑：血源性途徑：是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊膜是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情況時(shí)，引起胎盤微血管破裂，胎腔穿刺、羊膜腔感染等情況時(shí)，引起胎盤微血管破裂，胎盤屏障破壞，致使母血進(jìn)入胎兒使胎兒感染。盤屏障破壞，致使母血進(jìn)入胎兒使胎兒感染。細(xì)胞源性途徑：細(xì)胞源性途徑：細(xì)胞源性途徑：細(xì)胞源性途徑：是根據(jù)胎盤組織各層細(xì)胞的是根據(jù)胎盤組織各層細(xì)胞的HBVHBV感染率感染率由母面向胎兒面逐漸降低，同時(shí)進(jìn)入胎兒循環(huán)最后一層細(xì)由母面向胎兒面逐漸降低，同時(shí)進(jìn)入胎兒循環(huán)最后一層細(xì)胞（絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞

10、）的胞（絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞）的HBVHBV感染與宮內(nèi)感染有非感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系（常顯著聯(lián)系（OR=18.46OR=18.46，P=0.0002P=0.0002），認(rèn)為在胎盤內(nèi)可），認(rèn)為在胎盤內(nèi)可能存在自母側(cè)向胎兒側(cè)能存在自母側(cè)向胎兒側(cè)“細(xì)胞轉(zhuǎn)移細(xì)胞轉(zhuǎn)移”的過程。后來也有人的過程。后來也有人把這兩種傳播方式稱之為：胎盤滲漏學(xué)說和胎盤感染學(xué)說把這兩種傳播方式稱之為：胎盤滲漏學(xué)說和胎盤感染學(xué)說 影響HBV宮內(nèi)感染的因素因素 母親母親HBVHBV復(fù)制的程度復(fù)制的程度 在乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物中在乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物中HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA是反應(yīng)病毒在母體內(nèi)是反應(yīng)

11、病毒在母體內(nèi)復(fù)制活躍程度的指標(biāo)。有學(xué)者在研究孕婦復(fù)制活躍程度的指標(biāo)。有學(xué)者在研究孕婦HBVHBV感染狀態(tài)與胎兒感染的感染狀態(tài)與胎兒感染的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA陽性孕婦引產(chǎn)胎兒陽性孕婦引產(chǎn)胎兒54.5%54.5%發(fā)生宮內(nèi)感發(fā)生宮內(nèi)感染，而染，而HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA陰性、抗陰性、抗HBeHBe陽性孕婦胎兒宮內(nèi)感染機(jī)率僅陽性孕婦胎兒宮內(nèi)感染機(jī)率僅為為4.2%4.2%和和10%10%。孕婦血清。孕婦血清HBVHBV濃度反映母嬰傳播的強(qiáng)弱。母親血中高濃度反映母嬰傳播的強(qiáng)弱。母親血中高滴度的滴度的HBsAgHBsAg、H

12、BeAgHBeAg、HBV DNAHBV DNA是宮內(nèi)感染的高危因素，是宮內(nèi)感染的高危因素，HBVHBV宮內(nèi)宮內(nèi)感染率與母親體內(nèi)的感染率與母親體內(nèi)的HBVHBV復(fù)制狀態(tài)成正比。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦血清復(fù)制狀態(tài)成正比。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦血清HBV DNAHBV DNA11061106拷貝拷貝/ml/ml時(shí)，將減少時(shí)，將減少30%30%的的HBVHBV母嬰傳播的危險(xiǎn)母嬰傳播的危險(xiǎn)1414。胎盤損傷和胎盤胎盤損傷和胎盤HBVHBV的感染的感染 胎盤損傷可導(dǎo)致母血進(jìn)入胎兒血循環(huán)。早期研究顯示宮內(nèi)感染為胎盤損傷可導(dǎo)致母血進(jìn)入胎兒血循環(huán)。早期研究顯示宮內(nèi)感染為先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、弓形蟲感染等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎

13、盤裂隙形成，先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、弓形蟲感染等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎盤裂隙形成，使胎盤血管破損，母血混入胎血而感染。因此，避免感染使胎盤血管破損，母血混入胎血而感染。因此，避免感染HBVHBV的孕婦的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、前置胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔穿刺及發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、前置胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而導(dǎo)致的羊膜腔感染等，對預(yù)防由于生殖道感染而導(dǎo)致的羊膜腔感染等，對預(yù)防HBVHBV宮內(nèi)感染有一定宮內(nèi)感染有一定意義。近來的研究顯示，胎盤意義。近來的研究顯示，胎盤HBVHBV的感染，尤其是絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮的感染，尤其是絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞的HBVHBV感染與宮內(nèi)感

14、染有非常顯著聯(lián)系。感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系。（三）宮內(nèi)感染的診斷（三）宮內(nèi)感染的診斷 從理論上講，檢測方法上以檢測新生兒肝組織中的從理論上講，檢測方法上以檢測新生兒肝組織中的HBV DNAHBV DNA最為準(zhǔn)確，但這最為準(zhǔn)確，但這是不現(xiàn)實(shí)的?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臍血易受母血污染，不能真實(shí)反映是不現(xiàn)實(shí)的。現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臍血易受母血污染，不能真實(shí)反映HBVHBV宮內(nèi)宮內(nèi)感染的情況，主張新生兒出生后感染的情況，主張新生兒出生后24h24h內(nèi)外周血內(nèi)外周血HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA作為診斷指標(biāo)，作為診斷指標(biāo)，也有學(xué)者提出外周血單核細(xì)胞（也有學(xué)者提出外周血單核細(xì)胞（PBMCP

15、BMC）HBVHBV檢測，可更全面的反映新生兒出檢測，可更全面的反映新生兒出生時(shí)的感染狀況生時(shí)的感染狀況12,17 12,17。但也有人認(rèn)為，新生兒感染。但也有人認(rèn)為，新生兒感染HBVHBV后，后，HBsAgHBsAg需要在需要在感染后感染后30306060天才能轉(zhuǎn)為陽性，并存在經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的問題天才能轉(zhuǎn)為陽性，并存在經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的問題1919，故以出生后，故以出生后一個(gè)月為診斷時(shí)限，甚至還有以以臍血一個(gè)月為診斷時(shí)限，甚至還有以以臍血HBV DNAHBV DNA陽性并持續(xù)陽性并持續(xù)6 6月以上作為宮內(nèi)月以上作為宮內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)者感染的標(biāo)準(zhǔn)者2020。有學(xué)者對流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎的胎肝、胎心血有學(xué)者對流產(chǎn)

16、、引產(chǎn)、死胎的胎肝、胎心血HBVHBV感染標(biāo)志物進(jìn)行檢測，發(fā)感染標(biāo)志物進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染率高達(dá)現(xiàn)宮內(nèi)感染率高達(dá)13%13%44%44%。由于流產(chǎn)、死產(chǎn)時(shí)胎盤的完整性己因侵襲性。由于流產(chǎn)、死產(chǎn)時(shí)胎盤的完整性己因侵襲性操作或炎癥等原因受到破壞，因此，感染率尚不能正確反映操作或炎癥等原因受到破壞，因此，感染率尚不能正確反映HBVHBV的宮內(nèi)感染的宮內(nèi)感染情況。對活產(chǎn)新生兒的追蹤觀察表明，如以出生時(shí)外周靜脈血情況。對活產(chǎn)新生兒的追蹤觀察表明，如以出生時(shí)外周靜脈血HBsAgHBsAg陽性，陽性，至生后至生后1 1個(gè)月持續(xù)陽性或個(gè)月持續(xù)陽性或HBV DNAHBV DNA陽性為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，宮內(nèi)感染率為陽性為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，宮內(nèi)感染率為14.3%14.3%；如以出生后；如以出生后24h24h內(nèi)新生兒外周靜脈血內(nèi)新生兒外周靜脈血HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA、PBMC-HBV PBMC-HBV DNADNA中的任一項(xiàng)陽性即為中的任一項(xiàng)陽性即為HBVHBV宮內(nèi)感染的指標(biāo)，則感染率分別為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，則感染率分別為6.50%6.50%（8/1238/123）、）、19.51%1