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1、.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(InfectionsoftheCentralNervousSystem).2概述概述一、概念一、概念:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細菌、立克次：指各種生物性病原體（包括病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)、被膜及血體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。.3二、分類二、分類（一）根據(jù)受累的部位分為三類：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實質(zhì)。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵

2、犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實質(zhì)與腦膜合并受累。.4（二）根據(jù)病原體分：病毒性、細菌性、真菌性、寄生蟲性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。.5（四）根據(jù)病理特點分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分：流行性、散發(fā)性等。.6三、病原體感染途徑三、病原體感染途徑l血行感染l直接感染l神經(jīng)干逆行感染.7問題一：是不是感染性疾?。繂栴}一：是不是感染性疾??？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及體征：發(fā)熱 意識障礙 抽搐 腦膜刺激征 局限性神經(jīng)損害體征.8問題二：什么部位的感染？問題二：什么部位的

3、感染？l腦膜炎l腦炎l腦膜腦炎l脊髓炎l腦脊髓膜炎l腦膿腫l硬膜下膿腫l硬膜外膿腫l顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎.9問題三：病原體是什么？問題三：病原體是什么？細菌 病毒 真菌 寄生蟲 其它.10中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染l腦炎？l腦膜炎？l腦膜腦炎？.11病毒性腦炎病毒性腦炎l致病機制病毒直接侵犯？病毒直接侵犯？感染后免疫介導？感染后免疫介導？.12病毒性病原體病毒性病原體l多種不同病毒均可引起感染，大多數(shù)病毒既可能引起腦膜炎也可能引起腦炎。但一般說來，某種特定病毒更可能引起其中一種綜合征l1型HSV是常見病原體l流行病學線索（禽流感）、暴露史（狂犬?。?、臨床線索（西尼羅病毒，嚴

4、重的無力和皮疹）、性接觸史和吸毒（HIV）.13臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l腦炎 精神意識狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)功能異常l腦膜炎 非特異性的，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，體查腦膜刺激征.14體格檢查的特異線索體格檢查的特異線索l對于未接受疫苗接種，伴精神狀態(tài)改變的患者，腮腺炎強烈提示腮腺腮腺炎病毒性腦炎炎病毒性腦炎的診斷；l弛緩性麻痹后發(fā)展為腦炎，強烈提示西尼羅河病毒西尼羅河病毒感染。同時注意病人有無斑丘疹（約50%的患者出現(xiàn)，而其他病毒性腦炎中則預期不會出現(xiàn)）；l恐水、高空恐懼、咽痙攣和活動過度提示狂犬病狂犬病。非典型表現(xiàn)包括典型發(fā)作、顱神經(jīng)麻痹、肌陣攣；l以皮神經(jīng)支配區(qū)域分布的成簇水泡提示水痘水

5、痘-帶狀皰疹病毒。帶狀皰疹病毒。.15影像學影像學異常信號（如果存在）的位置有時可提示特定病因。1、顳葉受累強烈提示HSV腦炎（雖然其他病毒，如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒也可引起）；2、丘腦或基底節(jié)受累，提示呼吸道病毒感染、克雅氏病、蟲媒病毒引起的腦炎；3、存在基底節(jié)、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)、腦干、小腦多處異常，西尼羅河病毒；4、出現(xiàn)腦積水可能提示非病毒性原因，如細菌、真菌。.16 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness,severe headache and i

6、ncreasing confusion,who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR.(A)A low density area in the left temporal lobe,with swelling and some contrast enhancement.(B)The same patient four days later with more marked changes.17T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a pati

7、ent with herpes encephalitis.18核磁增強核磁增強.19腦脊液檢查腦脊液檢查腦脊液檢查確證炎癥的存在，但對病毒性感染不具特異診斷性l白細胞白細胞計數(shù)增加，但通常小于250，分類計數(shù)顯示淋巴細胞占優(yōu)勢（極早期感染可能顯示中性粒細胞占優(yōu)勢，但8小時后重復一般會出現(xiàn)從中性粒為主到淋巴細胞為主的轉(zhuǎn)變）；l蛋白蛋白升高，但通常小于150mg/dl；l葡萄糖葡萄糖濃度通常正常（大于血中葡萄糖濃度的50%）。但在HSV、腮腺炎或腸道病毒感染時偶然會出現(xiàn)輕到中度下降；l通常無紅細胞紅細胞（在非損傷性穿刺時）；但HSV-1感染或其他壞死性腦炎可出現(xiàn)。.20腦脊液檢查腦脊液檢查.21病

8、毒性腦病毒性腦膜（腦）膜（腦）炎炎急性細急性細菌性腦菌性腦膜炎膜炎結(jié)核性結(jié)核性腦膜炎腦膜炎真菌性真菌性腦膜炎腦膜炎正常正常開放壓開放壓N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200mm200mm顏色顏色清清混濁混濁混濁混濁/黃黃清清/混濁混濁清清細胞數(shù)細胞數(shù)mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分類分類淋巴細胞淋巴細胞中性粒中性粒細胞細胞淋巴細淋巴細胞胞淋巴細淋巴細胞胞淋巴淋巴細胞細胞腦脊液、腦脊液、/血漿血漿含糖量含糖量比值比值正常正常低低低、很低、很低低（30%111.0-

9、51.0-50.2-50.2-50.450.45.22電生理檢查電生理檢查腦電圖：非特異性高波幅慢波。.23診斷診斷l(xiāng)腦脊液檢查，記錄壓力，常規(guī)、生化lPCR，針對HSV-1，HSV-2和腸道病毒基因l培養(yǎng)，PCR檢查之后大多數(shù)仍不能明確，所以還應當進行針對細菌、真菌、結(jié)核的培養(yǎng)培養(yǎng)l血清學檢查血清學檢查l腦活檢腦活檢 對于腦炎患者，需要排除的最重要的對于腦炎患者，需要排除的最重要的病毒性病因是病毒性病因是HSV.24鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)非感染性原因非感染性原因：顱內(nèi)腫瘤、血管炎、腫瘤性疾病、藥物不良反應（表（表3）l非病毒性感染性原因：腦膿腫、梅毒、結(jié)核、真菌.25經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療l抗病毒

10、治療抗病毒治療l顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高.26.27懷疑腦炎懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有：急性發(fā)熱伴有：行為異?；蛞庾R水平下降行為異?；蛞庾R水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征局灶性神經(jīng)體征伴伴/不伴腦膜炎不伴腦膜炎腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT檢查？檢查？Glasgow12或意識水平進行性下降或意識水平進行性下降或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征，或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征，或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制CT顯示：腦腫脹、腦組織顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷移位或其他占位性損傷開始試驗性治療：開始試驗性治療：抗病毒抗病毒+抗細菌抗細菌適

11、時復查適時復查CT及腰穿及腰穿行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學檢查行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學檢查YesNoNoYes？如果患者意識清楚如果患者意識清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎考慮腦膜炎并依據(jù)不列顛感染協(xié)會指南進行下一并依據(jù)不列顛感染協(xié)會指南進行下一步處置步處置.28中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核l腦膜炎、結(jié)核瘤、椎管內(nèi)結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎l發(fā)病機制：發(fā)病機制：原發(fā)感染或體內(nèi)原有的其他部位結(jié)核病再激活后可引起結(jié)核桿菌血癥，室管膜下偶然形成結(jié)核結(jié)節(jié)室管膜下偶然形成結(jié)核結(jié)節(jié)并伴有進展、破裂進入蛛網(wǎng)進展、破裂進入蛛網(wǎng)膜下腔膜下腔，這是發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的關

12、鍵事件結(jié)核性腦膜炎的關鍵事件l病理學病理學主要主要特點特點1、增生性蛛網(wǎng)膜炎增生性蛛網(wǎng)膜炎 2、血管炎血管炎 3、交通性腦積水交通性腦積水.29結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎患者一般表現(xiàn)為亞急性發(fā)熱性疾病亞急性發(fā)熱性疾病，病情進展經(jīng)歷3個時期：前驅(qū)期前驅(qū)期：持續(xù)2-3周，以不適、疲倦、頭痛、低熱及人格變化為特點，起病隱匿。腦膜炎期腦膜炎期：出現(xiàn)顯著神經(jīng)系癥狀及體征，如腦膜刺激征、持續(xù)性頭痛、嘔吐、嗜睡、不同程度顱神經(jīng)征及長束征。麻痹期：麻痹期：昏睡或昏迷、癲癇發(fā)作、輕偏癱。l非典型表現(xiàn)：非典型表現(xiàn)：急性、快速發(fā)展的腦膜炎（化腦）；以人格變化、社交退縮、記憶力障礙為特點

13、的緩慢進展的（癡呆）；腦炎型。.30診斷診斷l(xiāng)臨床分期 I期：患者神志清醒，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或腦積水證據(jù)；II期：患者表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊；可能有輕微神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如顱神經(jīng)麻痹、輕偏癱；III期：表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、多發(fā)顱神經(jīng)損害或重度偏癱。l腦脊液檢查l胸片lPPDlCNS以外存在活動性結(jié)核病的體征.31腦脊液檢查腦脊液檢查l常規(guī)及生化。常規(guī)及生化。細胞數(shù)100-500，蛋白1000-5000（蛛網(wǎng)膜下腔黏連的患者極高，20000，黃變，預后較差），糖和氯化物降低。細胞數(shù)增加以單個核細胞為主（淋巴細胞反應），但在病程早期細胞反應不典型，僅有少數(shù)細胞或以多形核白細胞為主

14、（啟動抗結(jié)核治療時，部分患者也可暫時轉(zhuǎn)變回這種反應，可伴有一過性臨床表現(xiàn)惡化。）l涂片、培養(yǎng)及敏感性涂片、培養(yǎng)及敏感性：強調(diào)反復和培養(yǎng)，一般而言，應最少進行3次連續(xù)腰穿（1日1次）。注意以下幾條原則可能提高檢查敏感性：1、采用最后抽出的腦脊液，量大一點（10-15ml）；2、微生物最容易在凝塊或沉積物涂片中被發(fā)現(xiàn)，故離心時加入2ml 95%的酒精使形成蛋白沉淀；3、用標準的抗酸染色；4、應在200-500的高倍鏡下檢查約30分鐘，最好由1名以上的觀察者進行檢查。l核酸檢測（核酸檢測（PCR）、）、T-spot.32影像學影像學l發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎、腦水腫、腦梗死、腦積水等異常。約30%的I期腦膜炎患

15、者檢查結(jié)果正常，且這部分患者經(jīng)治療后幾乎都能完全恢復；基底腦膜強化并合并任何程度的腦積水，強烈提示結(jié)核性腦膜炎；明顯的基底腦膜強化合并腦積水提示預后差，與血管炎密切相關，與發(fā)生基底節(jié)梗死的風險也密切相關。.33鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)隱球菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦膜旁化膿性感染等.34治療治療化療l一線用藥：一線用藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺均為殺菌劑，可口服用藥，透過血腦屏障，在腦脊液中達到治療濃度。異煙肼異煙肼:對快速分裂的細菌比對半休眠的細菌更有效，300mg/d利福平：利福平：對快速分裂和半休眠的細菌都有活性，600mg/d吡嗪酰胺吡嗪酰胺：高度有效對抗胞內(nèi)分支桿菌，能增強療效而不增加肝毒性，

16、750-1500mg/d,不超過2個月鏈霉素：鏈霉素：對異煙肼耐藥可能時，750mg 肌注乙胺丁醇：乙胺丁醇：在腦脊液中達到中等濃度，較高劑量時有視神經(jīng)炎風險，治療過程中注意眼毒性。750mg/d利奈唑胺：利奈唑胺：.35治療治療l糖皮質(zhì)激素具體臨床指證具體臨床指證：化療開始時疾病從一個階段進展到下一個階段的患者，即抗結(jié)核治療后病情仍在發(fā)展；出現(xiàn)急性“腦炎”表現(xiàn)的患者，尤其是當顱內(nèi)壓明顯升高，或者有腦積水證據(jù)時；存在“治療矛盾”（和第一條類似）；脊髓黏連、蛋白明顯升高；腦膜明顯強化或中度以上腦積水；結(jié)核瘤且占位效應明顯。地塞米松：地塞米松：0.3-0.4mg/(kg.d),2周，0.2mg/(

17、kg.d),2周，隨后4mg/d，且每周將日劑量減少1mg，總療程約8周。強的松強的松：60mg/d，2周，隨后在6周內(nèi)逐漸減量至停藥。.36腰椎穿刺術腰椎穿刺術l腰穿技術腰穿技術 體位 穿刺針 位置 消毒、鋪巾、局麻 操作技術.37腰穿適應癥及禁忌癥腰穿適應癥及禁忌癥l適應癥適應癥 緊急腰椎穿刺 非緊急腰椎穿刺l禁忌癥禁忌癥 顱內(nèi)占位或顱內(nèi)高壓有腦疝風險的；疑似硬脊膜外膿腫或擬穿刺部位有感染的；血小板明顯減少或有其他出血傾向的.38腰穿并發(fā)癥腰穿并發(fā)癥l腰穿后頭痛腰穿后頭痛l腦疝腦疝l感染感染腦膜炎、椎間盤炎、椎骨骨髓炎l出血（脊髓血腫）出血（脊髓血腫）l腰痛腰痛l神經(jīng)根痛神經(jīng)根痛l表皮樣脊髓瘤表皮樣脊髓瘤PPT模板下載：