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1、第6章 血液系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 血液系統(tǒng)疾病常見癥狀血液系統(tǒng)疾病常見癥狀體征及護(hù)理體征及護(hù)理首都鐵路衛(wèi)生學(xué)校首都鐵路衛(wèi)生學(xué)校 趙趙 輝輝 制作制作教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)掌握血液系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理評估熟悉血液系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理診斷掌握血液系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理要點(diǎn)概述概述血液系統(tǒng)是由血液和造血組織構(gòu)成的。血液由血漿和懸浮于其中的血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板）組成。在出生后，造血組織主要包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié)。血液系統(tǒng)的主要生理功能為結(jié)合與輸送氧和二氧化碳，參與機(jī)體免疫作用和止、凝血過程。概述概述血液系統(tǒng)的疾病是指原發(fā)于或主要累及造血系統(tǒng)的疾病，種類較多。其共同特點(diǎn)

2、表現(xiàn)為外周血液細(xì)胞質(zhì)和量的改變，機(jī)體免疫功能低下，出、凝血機(jī)制障礙及骨髓、脾、淋巴結(jié)等組織器官的病理損害。血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀體征為貧血、出血和繼發(fā)感染。一一、貧血、貧血貧血是指外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。我國成人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面地區(qū)，男性Hb120g/L；女性（非妊娠）Hb110g/L；孕婦100g/L。貧血是多種原因或疾病引起的一個癥狀，而非獨(dú)立的疾病。（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估1.致病因素致病因素 紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過多和失血是貧血的三大常見原因。2.身體狀況身體狀況 貧血時由于血紅蛋白含量減少，血液的攜氧能力降低，致全身各組織器官缺氧，

3、可產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)。（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估（1）皮膚黏膜蒼白：為貧血最直觀的表現(xiàn)，以瞼結(jié)膜、口唇、甲床等部位最為明顯而可靠。（2）全身各系統(tǒng)缺氧表現(xiàn)：倦怠、乏力是貧血最早、最常見的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估（3）貧血的程度及類型貧血嚴(yán)重度貧血嚴(yán)重度血紅蛋白濃度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度90g/L無明顯不適中度6090g/L可伴有心悸、氣促、乏力等表現(xiàn)重度60g/L各系統(tǒng)的缺氧表現(xiàn)明顯，甚至出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭等極重度30g/L各系統(tǒng)缺氧表現(xiàn)進(jìn)一步加重（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估病因?qū)W分類病因?qū)W分類形態(tài)學(xué)分類形態(tài)

4、學(xué)分類臨床類型臨床類型造血功能障礙正常細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血缺鐵和鐵利用障礙小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵性貧血葉酸、維生素B12缺乏或利用障礙大細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞貧血紅細(xì)胞破壞過多小細(xì)胞低色素性貧血海洋性貧血紅細(xì)胞破壞過多正常細(xì)胞性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿失血正常細(xì)胞性貧血急性失血性貧血失血小細(xì)胞低色素性貧血慢性失血性貧血貧血的病因?qū)W和形態(tài)學(xué)分類貧血的病因?qū)W和形態(tài)學(xué)分類（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估3.心理社會狀況心理社會狀況 長期貧血的患者，常因諸多身體不適而常有焦慮、煩躁或委靡不振。4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血紅蛋白測定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血涂片染色觀察紅細(xì)胞的形態(tài)和著色、網(wǎng)織紅細(xì)胞的計(jì)

5、數(shù)、骨髓檢查等是貧血常用的檢查，也是診斷貧血的主要依據(jù)。（二）護(hù)理診斷（二）護(hù)理診斷/問題問題活動無耐力 與貧血引起組織缺氧有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì)攝入不足、消耗或丟失過多有關(guān)。潛在并發(fā)癥 貧血性心臟病。知識缺乏 缺乏相關(guān)防病保健知識。（三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施1.一般護(hù)理一般護(hù)理（1）適當(dāng)?shù)男菹⒑突顒樱夯顒恿恳圆桓械狡?、不加重病情為度，待病情好轉(zhuǎn)之后逐漸增加活動量。當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時，應(yīng)以休息為主；重度貧血或貧血發(fā)生急驟、癥狀明顯的患者應(yīng)臥床休息。（2）合理飲食：飲食應(yīng)高熱量、高蛋白、高維生素、富含營養(yǎng)、易于消化。（3）保持口腔、皮膚、會陰部的清潔。（三）護(hù)理措

6、施（三）護(hù)理措施2.病情觀察病情觀察 觀察皮膚黏膜蒼白的程度、血液檢查結(jié)果的變化，從而了解貧血的進(jìn)展和治療效果。3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用各類抗貧血藥物，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4.對癥及特殊護(hù)理對癥及特殊護(hù)理 對嚴(yán)重缺氧的患者，應(yīng)給予吸氧，對急性大量失血的患者應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備；如需進(jìn)行骨髓移植，應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理。5.心理護(hù)理心理護(hù)理 向患者解釋貧血的相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者自我保健的意識。bbbbcccc二、出血二、出血血液系統(tǒng)疾病的出血，多表現(xiàn)為身體各部位的自發(fā)性出血或輕微損傷即出血不止。出血的部位可遍及全身，以皮膚、鼻、牙齦出血多見，內(nèi)臟出血也較常見，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血而導(dǎo)致

7、死亡。（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估1.致病因素致病因素 主要是由血小板減少或功能異常、毛細(xì)血管脆性或通透性增加、血液中凝血因子缺乏及抗凝物質(zhì)增加所致。2.身體狀況身體狀況（1）皮膚黏膜出血：多表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、紫癜和瘀斑，也可有關(guān)節(jié)腔的出血和軟組織血腫。（2）內(nèi)臟出血：如消化道出血、泌尿系統(tǒng)出血等；如患者突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊、意識障礙，則提示有顱內(nèi)出血的可能。（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估內(nèi)臟出血時，應(yīng)根據(jù)伴隨的身體狀況估計(jì)出血量，判斷出血程度。輕度出血：估計(jì)出血量小于500ml。表現(xiàn)為頭暈、乏力、怕冷，脈搏及血壓隨體位而改變。中度出血：估計(jì)出血量在5001 000ml。出現(xiàn)眩暈、煩躁不安、心

8、悸、尿少，并有焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，脈搏增快，血壓下降，收縮壓常低于90mmHg。重度出血：估計(jì)出血量在1 500ml以上。有煩躁不安、四肢厥冷、少尿或無尿、意識障礙，脈搏細(xì)速，心率常在120/min以上，血壓明顯下降，收縮壓常低于60mmHg。（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估3.心理社會狀況心理社會狀況 大出血的患者常出現(xiàn)焦慮和恐懼，而慢性出血的患者因病情反復(fù)，容易產(chǎn)生抑郁、悲觀等心理。4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 出血性疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查為血常規(guī)檢查、血小板計(jì)數(shù)、出血時間測定、凝血酶原時間測定、凝血時間測定及骨髓檢查。（二）護(hù)理診斷（二）護(hù)理診斷/問題問題有損傷的危險(xiǎn) 與血小板減少、

9、凝血因子缺乏及血管壁異常有關(guān)。恐懼 與反復(fù)出血或者大量出血有關(guān)。（三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施1.一般護(hù)理一般護(hù)理（1）休息與活動：當(dāng)血小板低于50109/L時易出現(xiàn)自發(fā)性出血，應(yīng)當(dāng)減少活動，嚴(yán)重出血或血小板低于20109/L者應(yīng)臥床休息。（2）飲食護(hù)理：飲食應(yīng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化，患者宜進(jìn)軟食。（3）排便護(hù)理：應(yīng)保持大便通暢，排便時不可用力過大，以免因腹壓突然增高引起顱內(nèi)出血。（4）環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。2.病情觀察病情觀察 主要觀察出血部位與范圍的變化、有無內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血。（三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施3.出血的預(yù)防及護(hù)理出血的預(yù)防及護(hù)理（1）出血的預(yù)防避免皮膚

10、摩擦和肢體受壓。勤剪指甲。避免過度的負(fù)重或創(chuàng)傷性運(yùn)動。盡量避免人為創(chuàng)傷，在必須注射或穿刺時，應(yīng)快速、準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，延長局部加壓時間。指導(dǎo)患者勿挖鼻孔和用力擤鼻。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙。（三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施（2）出血的護(hù)理協(xié)助止血：可用明膠海綿或者腎上腺素棉球填塞鼻腔或貼敷牙齦；內(nèi)臟出血，應(yīng)根據(jù)出血部位安置患者于適宜體位，遵醫(yī)囑用止血藥或使用器械止血。大出血時，應(yīng)迅速建立靜脈通道，立即配血并做好輸血準(zhǔn)備及輸血護(hù)理。顱內(nèi)出血的護(hù)理：立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，頭部應(yīng)置冰袋或冰帽。保持呼吸道通暢。高流量吸氧。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，降低顱內(nèi)壓。觀察并記錄患者生命

11、體征、意識狀態(tài)、瞳孔大小及尿量變化。三三、繼發(fā)感染、繼發(fā)感染繼發(fā)感染指血液病的患者由于白細(xì)胞數(shù)量減少或功能缺陷，以及貧血、營養(yǎng)不良或使用免疫抑制劑等因素，致機(jī)體抵抗力下降，易受病原微生物侵襲而出現(xiàn)的癥狀。感染是血液病患者最常見的死亡原因之一。（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估1.致病因素致病因素 血液病患者繼發(fā)感染的主要原因是由于白細(xì)胞質(zhì)與量的改變，即成熟粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞的吞噬能力及免疫能力下降；其次，進(jìn)食減少、營養(yǎng)不良、組織器官缺氧等均可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，不能抵御病原體的侵襲而感染。（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估2.身體狀況身體狀況 常見感染部位為口腔、咽峽、肛門黏膜、尿道及皮膚等。當(dāng)

12、機(jī)體抵抗力過低、侵入的致病菌量大且毒力極強(qiáng)時，可引起敗血癥。繼發(fā)感染是白血病和再生障礙性貧血常見的死亡原因。（1）發(fā)熱：為感染最常見的癥狀，血液病患者發(fā)熱具有持續(xù)時間較長、熱型不定、抗生素療效不佳等特點(diǎn)。敗血癥時常有體溫驟然增高或者降低、意識障礙、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等。（2）疼痛：感染常伴有局部疼痛。（3）其他不適（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估3.心理社會狀況心理社會狀況 患者可因反復(fù)感染而憂心忡忡，或?qū)Πl(fā)熱、疼痛及身體不適極度敏感。4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X線、感染部位的分泌物或滲出物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等，均有助于判斷感染的部位、確定病原體種類

13、并指導(dǎo)用藥。（二）護(hù)理診斷（二）護(hù)理診斷/問題問題體溫過高 與感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、疼痛及進(jìn)食減少有關(guān)。知識缺乏 缺乏相關(guān)預(yù)防感染的知識。（三三）護(hù)理）護(hù)理措施措施1.一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）休息與活動（2）飲食護(hù)理：宜選用高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，禁食生、冷食物；飲水量每天至少2000ml以上，必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2.病情觀察病情觀察 密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽痛、胸痛、咳嗽、肛周疼痛及膀胱刺激征等，以判斷感染有無擴(kuò)散，并判斷療效及有無藥物不良反應(yīng)等。（三三）護(hù)理）護(hù)理措施措施3.感染的預(yù)防及護(hù)理感染的預(yù)防及護(hù)理（1）注意環(huán)境衛(wèi)生，避免交叉感染（2）保持口腔、皮膚和肛周的清潔衛(wèi)生（3）各項(xiàng)注射、穿刺、內(nèi)置導(dǎo)管等操作，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.降溫降溫 有出血傾向者禁用酒精擦浴5.心理護(hù)理心理護(hù)理