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1、專專升本呼吸系升本呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病第二篇第二篇內(nèi)內(nèi) 容容考試要求掌握內(nèi)容考試要求掌握內(nèi)容一呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)疾病的主要治療方法:抗感染(常用藥物、應(yīng)用原則)、氧氣治療、祛痰鎮(zhèn)咳、解除支氣管痙攣二慢性支氣管炎(1)概念；(2)主要臨床表現(xiàn)、分型和分期；(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)三慢性阻塞性肺氣腫(1)概念；(2)臨床癥狀和體征；(3)常見并發(fā)癥四慢性肺源性心臟病(1)病因；(2)肺動(dòng)脈高壓形成的發(fā)生機(jī)制；(3)臨床表現(xiàn)；(4)心肺功能失代償期的治療五支氣管哮喘(1)概念；(2)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的誘發(fā)因素、重度發(fā)作和危重狀態(tài)的臨床表現(xiàn)；(3)哮喘的治療目標(biāo)和常用藥物分類；(4)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救六呼吸衰竭

2、(1)呼吸衰竭的概念和分類(按病程分類、按動(dòng)脈血?dú)夥诸?；(2)慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)；(3)慢性呼吸衰竭的治療七肺炎(1)社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念；(2)肺炎球菌性肺炎的常見并發(fā)癥；(3)休克型肺炎的治療；(4)肺炎(肺炎球菌性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、支原體肺炎、葡萄球菌肺炎)的抗菌素選擇八肺結(jié)核(1)感染途徑；(2)肺結(jié)核病理的基本病變和播散途徑；(3)結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展(即臨床分型)；(4)臨床表現(xiàn)；(5)診斷方法；(6)化療原則和常用藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸)第二篇第二篇第二篇第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病

3、第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病總論 主要治療方法一、抗感染（主要藥物、應(yīng)用原則）二、氧氣療法三、祛痰鎮(zhèn)咳四、解除支氣管痙攣（一）抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)的分布 只有血中濃度的1/301/40（二）常用抗菌藥物 青孢大氨喹.多肽加1.青霉素類：敏感的金葡菌、肺炎鏈球菌等（1）抗需氧革蘭陽(yáng)性菌類：青霉素G、青霉素V（2）耐青霉素酶的金葡菌：甲氧西林、苯唑西林（3）廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林（4）對(duì)銅綠假單胞菌：哌拉西林、美洛西林等2.頭孢菌素類：可分為4代 第1代：只針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌 第2代：對(duì)革陽(yáng)菌稍差，對(duì)革陰菌作用增強(qiáng)和厭氧菌高效 第3代：對(duì)革陽(yáng)菌1、2代，對(duì)厭氧及革陰菌較強(qiáng)，無(wú)腎毒 第4代：用于多重耐藥

4、的革蘭氏陰性菌一、抗感染主要藥物（一）抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)的分布 只有血中濃度的1/301/40（二）常用抗菌藥物 青孢大氨喹.多肽加 3.大環(huán)內(nèi)酯類：用于耐藥菌或青霉素過(guò)敏（紅霉素）為支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染時(shí)的首選藥物4.氨基糖甙類：對(duì)革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用5.喹諾酮類：廣譜抗生素（沙星類）對(duì)腸科類細(xì)菌作用好6.多肽類：記住萬(wàn)古霉素對(duì)耐甲氧西林的葡萄球菌作用強(qiáng)大7.其他內(nèi)酰胺類藥物：抗菌譜較廣8.厭氧菌感染時(shí)首選的藥物是甲硝唑、林可霉素一、抗感染主要藥物（三）應(yīng)用原則 用藥前盡早明確病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)）經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原菌判斷和抗菌藥物的選擇 給藥途徑和療程的選擇 用藥的特殊

5、問(wèn)題 1.老年人劑量要偏?。?.妊娠期劑量應(yīng)略大（內(nèi)酰胺類藥物）；3.肝腎功能減退時(shí)注意某些藥物的不良反應(yīng)；3.免疫功能減退使用廣譜、高效、殺菌、低毒一、抗感染主要藥物（一）鼻塞給氧：用于型呼吸衰竭，維持低濃度吸氧35%（二）面罩給氧：用于急性缺氧的病人，高濃度吸氧35%吸氧濃度=21+（4氧流量）高濃度吸氧必須間斷給予，否則易造成氧中毒（三）高壓給氧：用于急性CO中毒、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療。二、氧氣治療（一）體位排痰：患側(cè)在上（二）祛痰藥物：惡心性祛痰劑（氯化銨）刺激性祛痰藥（氨溴索）粘液溶解劑（糜蛋白酶）（三）鎮(zhèn)咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥（可待因）中樞性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥（咳必清）周圍性鎮(zhèn)咳藥物三、祛

6、痰鎮(zhèn)咳（一）抗炎性平喘藥：1.首選糖皮質(zhì)激素（局部用藥，病情嚴(yán)重時(shí)也可全身用藥）；2.抗過(guò)敏藥物：色甘酸鈉、酮替芬（二）氣道舒張劑：急性發(fā)作效果最快 1.2腎上腺受體激動(dòng)劑 常用的有特布他林和沙丁胺醇 2.茶堿類 常用氨茶堿、復(fù)方茶堿 3.M受體阻斷劑 常用異丙托溴銨，適用于夜間發(fā)作的患者 4.白三烯調(diào)節(jié)劑四、解除支氣管痙攣一、概念 氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥慢性非特異性炎癥。以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。如果病情持續(xù)進(jìn)展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。第二節(jié) 慢性支

7、氣管炎二、主要臨床表現(xiàn)和分型、分期癥狀：咳、痰、喘（出現(xiàn)炎或任一項(xiàng)加重就是急性發(fā)作）體征：早 期無(wú)異常體征，咳嗽晨起明顯發(fā)作期肺部出現(xiàn)干、濕性啰音喘息型哮鳴音肺氣腫肺氣腫征臨床分型：?jiǎn)渭冃秃痛⑿筒〕谭制冢杭毙园l(fā)作期慢支感染球流感（流感嗜血桿菌）慢性遷延期 臨床緩解期三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 記住3+2 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。有關(guān)慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作時(shí)間應(yīng)為 A每年發(fā)作至少3個(gè)月，持續(xù)10年以上 B每年發(fā)作至少1個(gè)月，持續(xù)2年以上 C每年發(fā)作至少2個(gè)月，持續(xù)3年以上 D每年發(fā)作

8、至少3個(gè)月，持續(xù)2年以上 E每年發(fā)作至少6個(gè)月，持續(xù)4年以上 答案：D【精選試題舉例】【精選試題舉例】慢性支氣管炎急性發(fā)作的最主要病原菌是 A甲型鏈球菌 B流感嗜血桿菌 C金黃色葡萄球菌 D奈瑟球菌 E肺炎桿菌 答案：B慢性支氣管炎的臨床分型為A單純型、混合型 B單純型、喘息型C急性型、慢性型、遷延型 D單純型、喘息型、遷延型E單純型、喘息型、混合型 答案：B【精選試題舉例】慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥是A肺炎 B支氣管擴(kuò)張 C阻塞性肺氣腫D肺癌 E肺間質(zhì)纖維化 答案：C 一、概念 是指氣道遠(yuǎn)端是指氣道遠(yuǎn)端部分膨脹并伴有氣腔壁的破壞、肺部分膨脹并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大彈性減退及

9、肺容量增大的一種疾病。的一種疾病。肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。第三節(jié) 慢性阻塞性肺氣腫（一）癥狀 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。一般先出現(xiàn)勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難。分型二、臨床癥狀與體征氣腫型 PP型 老年人多見，肺氣腫為主 發(fā)紺較輕，心肺功能較好支氣管型 BB型 年輕人多見，肺氣腫較輕 發(fā)紺較重，心肺功能不好（二）體征 肺氣腫征 望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸：語(yǔ)顫減弱 叩：過(guò)清音 聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng) 合并感染時(shí)肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動(dòng)及P2明顯增強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)肺心

10、病二、臨床癥狀與體征胸部觸診語(yǔ)音震顫減弱的是 A肺膿腫 B肺梗死 C阻塞性肺氣腫 D空洞型肺結(jié)核 E支氣管肺炎 答案：C【精選試題舉例】【精選試題舉例】肺氣腫時(shí)，其主要癥狀是 A突發(fā)性呼吸困難B夜間陣發(fā)性呼吸困難 C心悸 D紫紺 E逐漸加重的呼吸困難，以活動(dòng)后為重 答案：E三、常見并發(fā)癥自發(fā)性氣胸（突發(fā)呼吸困難）慢性肺源性心臟病呼吸衰竭（型呼吸衰竭）胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（缺氧）女，60，慢性咳喘20年，劇烈咳嗽3天，無(wú)咳痰、咯血及發(fā)熱，半小時(shí)前突發(fā)胸痛，呼吸困難，不能平臥，伴發(fā)紺。體檢：血壓150100mmHg，呼吸40次份。右胸語(yǔ)顫減弱，呼吸音減低。心率110次分。以上表現(xiàn)符合A.肺梗死

11、 B.急性心肌梗死C.急性左心衰竭D.阻塞性肺氣腫E.自發(fā)性氣胸 答案：E【精選試題舉例】【精選試題舉例】一、常見病因支氣管-肺疾病（COPD）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病及其他第四節(jié) 慢性肺源性心臟病二、肺動(dòng)脈高壓形成的機(jī)制 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓是指在海平面是指在海平面靜息狀態(tài)靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均下肺動(dòng)脈平均壓壓(mPAP)(mPAP)25mmHg25mmHg，此為，此為顯性肺動(dòng)脈高壓顯性肺動(dòng)脈高壓，若運(yùn)動(dòng)時(shí)，若運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAPmPAP30mmHg30mmHg，則為，則為隱性肺動(dòng)脈高壓隱性肺動(dòng)脈高壓。功能因素：缺氧最關(guān)鍵，可好轉(zhuǎn)解剖因素：缺氧所致的血管重建血容量增多和血液粘稠度增加肺高壓右室后

12、負(fù)荷過(guò)重肺心病肺心病發(fā)病的主要因素是 A.肺泡毛細(xì)血管急性損傷 B.支氣管肺感染和阻塞 C.肺彌散功能障礙 D.肺動(dòng)脈高壓 E.肺性腦病 答案：D【精選試題舉例】【精選試題舉例】引起慢性肺心病的病因中,下列哪項(xiàng)最常見 A慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫 B肺結(jié)核 C胸部畸形 D原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥 E支氣管哮喘 答案：A主要是慢阻肺+右室大的表現(xiàn)l活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退l慢性咳嗽、咳痰l肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)l可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音三、臨床表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期l呼吸衰竭呼吸衰竭（多為型）是失代償期的主要表現(xiàn)呼氣性或混合性呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀l心力衰竭主要是右心衰竭，消化道

13、癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大（二）肺、心功能失代償期慢性肺心病肺動(dòng)脈高壓形成的最主要原因,也是臨床治療能減輕肺動(dòng)脈高壓的病理生理主要基礎(chǔ)是:A血液粘稠度增加B缺氧引起肺動(dòng)脈痙攣 C.肺小動(dòng)脈炎D.血容量增加 E.肺氣腫壓迫及肺泡壁破壞使毛細(xì)血管床減少 答案：B【精選試題舉例】慢性肺心病出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，以下哪項(xiàng)可能不是心衰的表現(xiàn) A雙肺底濕啰音 B肝腫大和壓痛 C雙下肢水腫 D胸腔積液 E肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 答案：Al 其他各種并發(fā)癥肺性腦病是肺心病死亡的首要原因酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血三、臨床表現(xiàn)（二）肺、心功能失代償期肺心病的首要死亡原因是 A肺性腦病 BD

14、IC C上消化道出血 D心律失常 E休克 答案：A【精選試題舉例】【精選試題舉例】積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭四、心、肺功能失代償期的治療（一）治療原則經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G菌占多數(shù) 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥（二）控制感染排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療：持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧濃度35%應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用 四、心、肺功能失代償期的治療（三）治療呼吸衰竭，糾正缺氧和高碳酸血癥 控制感染（首選）、改善呼吸功能后心力

15、衰竭可改善。利尿劑：小劑量、短期、交替；氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯 強(qiáng)心劑：常規(guī)用量的1/3或2/3，毒毛花甙K、西地蘭 血管擴(kuò)張藥：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉（四）控制心力衰竭治療肺心病心力衰竭的首要措施是 A臥床休息、低鹽飲食 B使用小劑量強(qiáng)心劑 C使用小劑量作用緩和的利尿劑 D應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷 E積極控制感染和改善呼吸功能 答案：E【精選試題舉例】【精選試題舉例】慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要體征是 A.雙下肢水腫 B.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性C.心臟向左擴(kuò)大D.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)E.肝大，觸痛陽(yáng)性 答案：B第五節(jié) 支氣管哮喘 主要掌握一、概念二、哮喘嚴(yán)重發(fā)作的誘發(fā)因素 重度

16、發(fā)作的臨床表現(xiàn)；三、治療目標(biāo)和常用藥物分類四、哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救一、支氣管哮喘的概念 由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞等淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄,主要表現(xiàn)和診斷依據(jù)是反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等。二、哮喘嚴(yán)重發(fā)作的誘發(fā)因素 致敏誘因未去除 感染未控制（氣道高反應(yīng)性）支氣管有阻塞 嚴(yán)重脫水 患者極度衰竭診斷支氣管哮喘的主要依據(jù)A血中嗜酸性過(guò)細(xì)胞增多 B有阻塞性通氣功能障礙C血清IgE升高 D反復(fù)發(fā)作的呼吸困難伴哮鳴音E氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 答案：D【精選試題舉例】【精選試題舉例】哮喘患者氣道高反應(yīng)性的最重要決定因素是 A受體功能低下 B迷走神經(jīng)張力高 C遺傳因素 D氣道炎癥 E支氣管平滑肌痙攣 答案：D三、哮喘重度發(fā)作和危重狀態(tài)的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為喘息癥狀頻發(fā)，氣促明顯，呼氣延長(zhǎng)、心率增快，大汗淋漓、發(fā)紺、極度焦慮甚至嗜睡和意識(shí)障礙（出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀）。此時(shí)意味著病情嚴(yán)重，必須搶救。男，45歲。發(fā)作性呼吸困難5年，再發(fā)