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1、n n一、NSCLC治療原則n n二、早期非小細胞肺癌（I、II期）的放療n n三、局部晚期非小細胞肺癌的放療n n四、非小細胞肺癌術前及術后放療n n五、放療計劃設計n n六、胸部放射性損傷NSCLC治療原則NSCLC手術放療生物靶向化療n n綜合治療n n選擇依據(jù)：患者機體狀況 腫瘤臨床分期非小細胞肺癌的治療原則n nI、II期：首選手術治療，拒絕手術或因內科疾病、年齡等原因不能手術者行根治性放療n nIIIA期（N1 1）：可行手術治療、放化療綜合治療n nIIIA期（N2 2）IIIB：放化療綜合治療n nIIIBIV期：化療加姑息放療 放療的適應癥1.術前放療 IIIA期、局部晚期2

2、.術后放療 大體殘留、肺門或縱隔淋巴結陽性3.根治性放療 I、II期、IIIA期4.姑息性放療 IV期 腦轉移、骨轉移、上腔靜脈壓迫綜合征NCCN指南 2017非小細胞肺癌-放射治療原則早期非小細胞肺癌（I、II期）的放療適用于：1.高齡患者2.嚴重內科合并癥者3.拒絕手術者放療的5年生存率：2530%放療的劑量 60-70Gy 研究表明常規(guī)分割照射時，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議6570Gy，至少不低于60Gy。n nRTOG9311研究項目結果顯示：（radiation therapy oncology group radiation therapy oncology g

3、roup 腫瘤放射治療組腫瘤放射治療組）如果37%的肺組織受輻射量不大于20 Gy，適形放療的安全劑量達77.4 Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20 Gy，最大的腫瘤量可達到90.3 Gy。淋巴結引流區(qū)的放療1.淋巴結引流區(qū)預防性照射2.不做淋巴結引流區(qū)預防性照射，只包括影像學檢查陽性的淋巴結3.選擇性淋巴結引流區(qū)預防性照射選擇性淋巴結引流區(qū)預防性照射n n如果隆突下淋巴結或者縱如果隆突下淋巴結或者縱隔淋巴結受侵，同側肺門隔淋巴結受侵，同側肺門也應包入也應包入 CTV CTV。n n右中葉，右下葉，左舌葉右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結受侵，隔

4、淋巴結受侵，隆突下淋隆突下淋巴結也應包入巴結也應包入 CTV CTV。左上。左上葉病變，如果有隆突下淋葉病變，如果有隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結受巴結在內的縱隔淋巴結受侵，侵，AP AP 窗淋巴結也應包窗淋巴結也應包入入 CTV CTV。早期非小細胞肺癌根治放療后失敗原因主要早期非小細胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復發(fā)。局部復發(fā)率高達是局部復發(fā)。局部復發(fā)率高達50%50%，遠處轉移，遠處轉移33%33%，單獨區(qū)域失敗，單獨區(qū)域失敗7%7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，區(qū)增大，會提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預防照射

5、淋巴引流區(qū)。有的中心不預防照射淋巴引流區(qū)。臨床上是否做淋巴結引流區(qū)預防照射應根據(jù)臨床上是否做淋巴結引流區(qū)預防照射應根據(jù)病例淋巴結轉移性高低、患者一般情況、年齡、病例淋巴結轉移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。局部晚期非小細胞肺癌的放療1.同期放化療2.誘導化療+同期放化療3.同期放化療+鞏固化療4.誘導化療+同期放化療+鞏固化療IIIA期（N2）IIIB：放化療綜合治療dose&technique腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤病變。腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤病變?？赏ㄟ^普通

6、模擬定位機測量、合成“運動GTV”、四維CT獲取ITV等方法生成。RTOG 9410 序貫放化療VS同期放化療結論：同步放化療較序貫放化療可延長局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加大體腫瘤體積（GTV）同步放化療 V2030%，研究表明常規(guī)分割照射時，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。鞏固化療療效仍然有待繼續(xù)研究4 Gy+EP方案鞏固化療，中位生存期為：21.目前的常規(guī)做法是GTV外擴8mm形成CTV，在CTV基礎上外放1cm為PTV。四、非小細胞肺癌術前及術后放療9 m vs 11 m，P=0.CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時

7、應有所調整25-30Gy后急性滲出性改變間質充血、肺泡水腫氣體交換受阻放療的劑量 60-70GyRTOG 9410 序貫放化療VS同期放化療縱隔淋巴結在縱隔窗勾畫。誘導化療+同期放化療+鞏固化療臨床上建議6570Gy，至少不低于60Gy。Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC Survival,%Survival,%VariablesVariablesRadiotherapyRadiotherapyRadiotherapy Radiotherapy and Weekly and Weekly Cispl

8、atinCisplatinRadiotherapy and Radiotherapy and Daily CisplatinDaily CisplatinDurationDuration1-Yr1-Yr 4646 5454 44442-Yr2-Yr 1313 2626 19193-Yr3-Yr 2 2 1616 1313ProgressionProgressionLocalLocal 5454 4444 4141DistantDistant 4646 3636 48.548.5結論：同步放化療優(yōu)于單純放療（前提入組患者條件必須可以耐受同步放化療）RTOG 9410 RTOG 9410 序貫放化

9、療序貫放化療VSVS同期放化療同期放化療結論：同步放化療較序貫放化療可延長局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加CALGB-39801CALGB-39801誘導化療誘導化療同期放化療同期放化療VSVS同期放化療同期放化療結論：結論：誘導化療誘導化療誘導化療誘導化療增加毒性不增加生存率增加毒性不增加生存率 HOG LUN 01-24 HOG LUN 01-24 同期放化療同期放化療+鞏固化療鞏固化療VSVS同步放化療同步放化療n nHOG LUNHOG LUN研究表明，研究表明，EPEP方案同步放療方案同步放療59.4 Gy vs 59.4 Gy vs EPEP方案同步放療方案同步放療59.4 G

10、y+EP59.4 Gy+EP方案鞏固化療，中位方案鞏固化療，中位生存期為：生存期為：21.5 m vs 24.1 m21.5 m vs 24.1 m，3 3年生存率為：年生存率為：27.2%27.2%vs 27.6%vs 27.6%，P=0.94P=0.94，沒有顯著差異。，沒有顯著差異。n n但但20132013年年ASCOASCO會議報道了針對會議報道了針對期患者的培美曲期患者的培美曲塞同藥維持的塞同藥維持的期研究期研究PARAMOUNTPARAMOUNT，結果表明，結果表明培美曲塞培美曲塞vsvs安慰劑安慰劑OSOS分別為分別為13.9 m vs 11 m13.9 m vs 11 m，P

11、=0.0195P=0.0195。n n鞏固化療鞏固化療鞏固化療鞏固化療療效仍然有待繼續(xù)研究療效仍然有待繼續(xù)研究RTOG 9410 序貫放化療序貫放化療VSVS同期放化療同期放化療CALGB-39801誘導化療誘導化療同期放化療同期放化療VSVS同期放化同期放化療療HOG LUN 01-24 同期放化療同期放化療+鞏固化療鞏固化療VSVS同步放同步放化療化療 對于局部晚期對于局部晚期NSCLCNSCLC的治療取得了的治療取得了2 2個共識：個共識：即聯(lián)合化放療優(yōu)于單獨放療即聯(lián)合化放療優(yōu)于單獨放療,同期化放療優(yōu)于序貫化放療同期化放療優(yōu)于序貫化放療 同期放化療同期放化療同期放化療同期放化療是局部晚期

12、非小細胞肺癌的標準治療模式。是局部晚期非小細胞肺癌的標準治療模式。非小細胞肺癌術前放療 術前放療可提高手術切除率，但沒有明顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導化療取代。肺尖癌術前放療有明確的效果，是術前放療的最佳適應癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.52.0cm正常組織，同側肺門和中上縱膈淋巴結引流區(qū)。劑量4044Gy。非小細胞肺癌的術后放療n n切緣陽性n nN2和T4根治術后 不良預后因素：不良預后因素：淋巴結清掃不徹底、包膜受侵、多個肺淋巴結清掃不徹底、包膜受侵、多個肺門淋巴結轉移、切緣不夠門淋巴結轉移、切緣不夠 I I、II II期規(guī)范切除術后不建議常規(guī)放療（期規(guī)范切除術后不建議常規(guī)放療（除切緣

13、陽性及升期除切緣陽性及升期到到N2N2）2017NCCN2017NCCN推薦放療劑量推薦放療劑量放療計劃設計靶區(qū)定義靶區(qū)定義n n大體腫瘤體積（GTV）n n臨床靶體積（CTV）n n內移動靶體積（ITV）n n計劃靶體積（PTV）GTVGTVn nGTV：包括原發(fā)灶及轉移淋巴結。n n陽性淋巴結標準：n n病理陽性；病理陽性；n nPETPET提示陽性；提示陽性；n n短徑短徑 1cm1cm；n n短徑短徑1cm1cm但多個成簇集合。但多個成簇集合。n n肺內病變在肺窗勾畫，縱隔淋巴結在縱隔窗勾畫。n n肺不張及胸膜浸潤n n有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。n n肺不張患者治療一定時間后

14、肺可能復張造成腫瘤移位，最好重新定位重新勾畫靶區(qū)。n nITV：指由于運動而致的CTV體積和形狀變化的范圍?？赏ㄟ^普通模擬定位機測量、合成“運動GTV”、四維CT獲取ITV等方法生成。n n由于運動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差，應給ITV加上3-5mm的誤差范圍。CTVCTVn nCTVCTV：在：在GTVGTV基礎上外放基礎上外放68mm68mm。n n肺腺癌平均微小浸潤距離肺腺癌平均微小浸潤距離2.69mm2.69mm，鱗癌，鱗癌1.48mm1.48mm。腺癌外放腺癌外放8mm8mm，鱗癌外放，鱗癌外放6mm6mm，可包及，可包及95%95%微小浸潤病變。微小浸潤病變。n nCTVCTV勾畫

15、勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)腔內臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時應有所調整勾畫時應有所調整n nPTV：為CTV加上運動及擺位誤差。n nPTV=CTV+ITV+擺位誤差n n目前通常在CTV的基礎上外放一個“標準邊緣”形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏及正常組織受到不必要的照射。n n目前的常規(guī)做法是GTV外擴8mm形成CTV，在CTV基礎上外放1cm為PTV。計劃評價計劃評價n n要求95%的PTV達到處方劑量，劑量均勻度95%-105%。n n正常器官的受量限制：n n脊髓：max5

16、0Gyn n心臟：單純放療 V4080%、平均35Gy 放化療/放化療+手術 V4050%n n正常器官的受量限制：肺（常用）：單純放療 V2035%，V565%同步放化療 V2030%，同步放化療+手術 V2020%；平均劑量20Gy 胸部放射性損傷n n1、放射性肺損傷n n2、放射性食管損傷 n n3、放射性脊髓損傷n n4、其他放射性損傷：心臟損害、臂叢神經(jīng)損傷、放射性肋骨骨折等胸部放射性損傷胸部放射性損傷一放射性肺損傷1.急性放射性肺病 25-30Gy后急性滲出性改變間質充血、肺泡水腫氣體交換受阻2.后期放射性肺纖維化（3個月后）肺泡間隔增厚、肺泡縮小塌陷、纖維結締組織增生、血管壁膠原沉著、血管壁增厚管腔狹窄阻塞3.與放射性肺損害有關的因素（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時間（2）其他因素：年齡、照射前肺功能狀態(tài)、全身性疾病、合并化療（如博萊霉素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿、阿霉素等）、肺照射部位二放射性食管損傷1.急性放射性食管炎（40Gy）2.后期的放射性食管損傷（6個月）三放射性脊髓損傷1.早期的放射性脊髓反應 Lherm