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1、 放射治療在局限期小細(xì)胞肺癌放射治療在局限期小細(xì)胞肺癌治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用1目錄目錄123小細(xì)胞肺癌的分期小細(xì)胞肺癌的分期 小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射2小細(xì)胞肺癌的分期小細(xì)胞肺癌的分期局限期（LD）：病變局限于一側(cè)胸腔，有/無(wú)同側(cè)肺門、同側(cè)縱膈、同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫綜合癥。2012NCCN指南提出病變出現(xiàn)于對(duì)側(cè)縱膈亦屬于局限期。廣泛期（ED）：病變超出局限期者，包括惡性胸腔積液、心包積液和血性轉(zhuǎn)移。3既往史和體格檢查CT 掃描胸部、肝臟和腎上腺M(fèi)RI 確定腦轉(zhuǎn)移PET/CT 評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，以提高分期

2、的精確度縱膈鏡或胸腔鏡 縱膈淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移病理活檢 確定細(xì)胞類型胸腔穿刺 判斷其性質(zhì)小細(xì)胞肺癌的分期小細(xì)胞肺癌的分期4小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 放療的時(shí)機(jī)放療的時(shí)機(jī)早放療指化療開(kāi)始后30日內(nèi)進(jìn)行放療，之后則為晚放療。加拿大國(guó)立癌癥研究所對(duì)早放療和晚放療的療效進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)雖然早放療組和晚放療組的完全緩解率沒(méi)有明顯區(qū)別，但早放療組的無(wú)疾病進(jìn)展生存（P=0.036）和總生存（P=0.008）均優(yōu)于晚放療組，且晚放療組腦轉(zhuǎn)移率明顯增高（P=0.006）。結(jié)果表明，早期胸部放療同期化療可以提高生存率，原因可能是減少了原發(fā)灶中殘余的克隆腫瘤細(xì)胞。5序貫治療序貫治療交替治療交替治療同期放

3、化療同期放化療放化療結(jié)合方式放化療結(jié)合方式小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 放化療結(jié)合放化療結(jié)合62012年NCCN指南指出：局限期患者推薦使用化療及胸部同期放療，EP方案同期胸部放療是此類患者的首選治療方案。增加胸部放療可以提高局限期小細(xì)胞肺癌患者的生存率。小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 放化療結(jié)合放化療結(jié)合91.以預(yù)先的PET或CT掃描為基礎(chǔ)靶區(qū)體積。2.CT掃描顯示大于或等于1cm的淋巴結(jié)、鎖骨上區(qū)臨床可觸及的淋巴結(jié)和纖維支氣管鏡下可見(jiàn)的病灶，均應(yīng)定義為靶區(qū)。3.預(yù)防性淋巴結(jié)照射缺少充分的依據(jù)，為減少食管炎和肺功能的損傷，應(yīng)盡量減少照射的體積。4.因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌對(duì)放化療敏感，治療4周后

4、，腫瘤體積縮小，因此可以采用縮野技術(shù)。5.初始腫瘤體積過(guò)大者，先行1-2個(gè)周期化療?；熀竽[瘤體積縮小，此時(shí)放療有利于保護(hù)正常的肺組織。但是靶區(qū)應(yīng)該包括化療前還是化療后的病變?nèi)圆幻鞔_。小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 胸部放療的靶區(qū)胸部放療的靶區(qū)10小細(xì)胞肺癌2012NCCN推薦照射劑量：每次1.5Gy，每日2次，共45Gy，（3周）；或者每次2Gy，每日1次，共60-70Gy。如果使用超分割治療，兩次治療時(shí)間應(yīng)至少間隔6小時(shí)。目前，我國(guó)常用治療劑量為DT54-60Gy/2Gy/F/5-6w，如果化療達(dá)CR的患者，治療劑量為DT50Gy/2Gy/25F。小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 照射劑

5、量照射劑量11東方腫瘤協(xié)作組/放射腫瘤治療組開(kāi)展了一項(xiàng)大樣本研究，比較EP聯(lián)合1次/日或2次/日放療的療效。417例局限期患者接受同步化放療，總量45Gy、1 次/日，共5周，或2次/日，共3周。2次/日組和1次/日組的MST分別為23個(gè)月、19個(gè)月（P=0.04），5年生存率分別為26%、16%，2次/日組患者的生存期更長(zhǎng)，但3級(jí)-4級(jí)食管炎比例也更高（27%vs11%,P0.001）。兩組的局部復(fù)發(fā)率無(wú)差異（1次/日組為52%，2次/日組為36%，P=0.066）。這項(xiàng)III期試驗(yàn)是證實(shí)2次/日放療能延長(zhǎng)生存期的里程碑。小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 劑量分割方式劑量分割方式12但這項(xiàng)試

6、驗(yàn)中1次/日的放療劑量未給到最大耐受劑量，因此，在生物學(xué)劑量相等的情況下，超分割是否優(yōu)于1次/日放療仍未明確。實(shí)際上，總量45Gy、2次/日的放療模式在臨床實(shí)踐中并未得到很多的應(yīng)用。小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 劑量分割方式劑量分割方式13為了探索LD-SCLC最佳的放射劑量和分割方式，2008年美國(guó)、歐洲和加拿大分別啟動(dòng)了兩項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)，一項(xiàng)為CALGB 30610試驗(yàn)，隨機(jī)分為3組，A組為45Gy（3周）、2次/日，B組為70Gy（7周）、1次/日，C組為61.2Gy、縮野加量（5周），B組和C組中出現(xiàn)急性副反應(yīng)大的一組將停止，試驗(yàn)繼續(xù)2組比較，放療于化療第1周期開(kāi)始，化療方案為

7、EP。另一項(xiàng)為CONVERT試驗(yàn)，隨機(jī)分為2組，A組為45Gy、2次/日（3周），B組為66Gy、1次/日（6.5周），放療于化療第2周期開(kāi)始，化療方案也為EP，這兩項(xiàng)試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 劑量分割方式劑量分割方式14小細(xì)胞肺癌2012NCCN指出：一般情況較好的局限期小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)首選三維適形胸部放療和EP方案化療同期，并且放療應(yīng)該開(kāi)始于化療第一或二周期。應(yīng)用超分割或者常規(guī)分割方案（60-70Gy）小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 劑量分割方式劑量分割方式15放療技術(shù)放療技術(shù)正常組織照射過(guò)多，放射反應(yīng)較重，同期化療可加重相關(guān)并發(fā)癥，因此不推薦使用。三維適形三維適

8、形放療放療常規(guī)放療常規(guī)放療調(diào)強(qiáng)適形調(diào)強(qiáng)適形放療放療小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 放療技術(shù)的選擇放療技術(shù)的選擇 16小細(xì)胞肺癌三維適形放療（3D-CRT）同期化療優(yōu)勢(shì)在于1.縮短了總治療時(shí)間2.避免先期化療后腫瘤縮小甚至消失影響靶區(qū)的勾畫(huà)，避免靶區(qū)勾畫(huà)過(guò)小而引起靶區(qū)漏照。3.應(yīng)用3D-CRT治療，早期放射性食管和肺反應(yīng)、晚期放射性肺損傷均較常規(guī)放療明顯減輕，患者耐受性好。4.5.3D-CRT為小細(xì)胞肺癌同期放化療奠定了物理基礎(chǔ)。小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 放療技術(shù)的選擇放療技術(shù)的選擇 17小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 放療技術(shù)的選擇放療技術(shù)的選擇調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）與三位適形放

9、療相比有許多優(yōu)勢(shì)：1.能夠優(yōu)化配置射野內(nèi)各線束的權(quán)重，做到靶區(qū)處劑量更大，劑量分布更均勻，靶區(qū)周圍正常組織受量更小及靶區(qū)的定位和照射更準(zhǔn)。2.能有效地避免正常組織受照，特別是對(duì)于3D-CRT不能照射的腫瘤。3.適用于病變體積較大，與縱膈固定而且腫瘤實(shí)際運(yùn)動(dòng)范圍小，或合并其他復(fù)雜疾病或其他特殊條件迫使治療計(jì)劃趨于復(fù)雜的病變。18小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療 放療技術(shù)的選擇放療技術(shù)的選擇小細(xì)胞肺癌2012NCCN指南指出：三維立體適形放療技術(shù)是首選，在特定的患者中調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)更成熟。19小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射50%的LD-SCLC在一線治療緩解后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，明顯影響患

10、者的生活質(zhì)量和預(yù)后。20世紀(jì)80年代初，有隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)PCI可有效降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，但多數(shù)單個(gè)研究未證明患者能獲得明顯生存優(yōu)勢(shì)。20小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射Auperin等薈萃分析包含了7個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)PCI治療的患者無(wú)病生存率和總生存率優(yōu)于未經(jīng)過(guò)PCI治療的患者。經(jīng)分層分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)分割總劑量不超過(guò)36Gy的患者有減低顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，PCI沒(méi)有增加神經(jīng)毒性。然而遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性常發(fā)生于單次劑量大于3Gy和/或PCI時(shí)同期化療。因此，III-IV期身體情況差或有神經(jīng)損害的患者不建議使用。21小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射PCI對(duì)廣泛期小細(xì)胞肺

11、癌患者也有作用。EORTC對(duì)386名已完成初期化療的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者對(duì)進(jìn)行PCI和未進(jìn)行PCI治療進(jìn)行隨機(jī)化分析：PCI可以減少有癥狀的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率（14.6%vs40.4%）并且增加了一年生存率（27.1%vs13.3）。22小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射2012NCCN指南明確指出：水平對(duì)穿野用于全腦預(yù)防性照射，掃描范圍應(yīng)至少在顱骨邊緣外1cm，局限期患者推薦劑量是25Gy/10F或30Gy/15F；廣泛期患者，推薦20Gy/5F（生物劑量約為30Gy）。23總結(jié)總結(jié)1.對(duì)于局限期患者首先考慮同期放化療的綜合治療，且放療應(yīng)該安排在第1或2程化療。2.如腫瘤較大，患者可先誘導(dǎo)化療1-2療程，待腫瘤縮小后再進(jìn)行同期放化療。3.同期放化療期間應(yīng)選用EP方案化療。4.放療方式推薦加速超分割或常規(guī)分割治療（治療劑量達(dá)60-70Gy）。5.6療程化療結(jié)束后重新評(píng)估患者，達(dá)完全緩解者休息2周后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性全腦放射治療，推薦劑量是25Gy/10F或者30Gy/15F。2425