每日三次諾和銳每日三次諾和銳 30簡易的強(qiáng)化血糖控制方案簡易的強(qiáng)化血糖控制方案1提綱提綱胰島素強(qiáng)化血糖控制的意義胰島素強(qiáng)化血糖控制的意義傳統(tǒng)的胰島素強(qiáng)化治療方案傳統(tǒng)的胰島素強(qiáng)化治療方案簡易強(qiáng)化治療方案簡易強(qiáng)化治療方案-每日每日3次諾和銳次諾和銳30注注射方案射方案2胰島素強(qiáng)化治療與常規(guī)治療胰島素強(qiáng)化治療與常規(guī)治療*胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療:指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-43-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時間和運(yùn)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時間和運(yùn)動。動。*胰島素常規(guī)治療胰島素常規(guī)治療:指保持臨床良好感覺指保持臨床良好感覺,每日不超過每日不超過2 2次胰島次胰島素注射素注射,血糖監(jiān)測了解代謝控制情況血糖監(jiān)測了解代謝控制情況.3強(qiáng)化治療的目標(biāo)強(qiáng)化治療的目標(biāo)保持或改進(jìn)良好的血糖控制保持或改進(jìn)良好的血糖控制滿足基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求滿足基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求優(yōu)化胰島素劑量優(yōu)化胰島素劑量提供一個令患者可接受的治療方案提供一個令患者可接受的治療方案4胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療血糖迅速達(dá)標(biāo)血糖迅速達(dá)標(biāo)血糖迅速達(dá)標(biāo)血糖迅速達(dá)標(biāo)迅速降低糖毒性迅速降低糖毒性迅速降低糖毒性迅速降低糖毒性改善改善改善改善 細(xì)胞功能細(xì)胞功能細(xì)胞功能細(xì)胞功能降低糖尿病并發(fā)癥降低糖尿病并發(fā)癥降低糖尿病并發(fā)癥降低糖尿病并發(fā)癥5Figure1.Thecomparisonof-cellfunctionbeforeandafterCSIIbetweentheremission(n=32)andnonremission(n=36)groups.*P0.05.短期胰島素泵強(qiáng)化治療可明顯改善短期胰島素泵強(qiáng)化治療可明顯改善初診初診2 2型糖尿病患者型糖尿病患者細(xì)胞功能細(xì)胞功能李延兵許雯翁建平等DiabetesCare2004;27:2597260261 1型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療對慢性并型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療對慢性并發(fā)癥的影響：發(fā)癥的影響：DCCTDCCTEDICEDIC研究研究1349例例673例例常規(guī)治療組常規(guī)治療組676例例強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組繼續(xù)強(qiáng)化治療繼續(xù)強(qiáng)化治療改為強(qiáng)化治療改為強(qiáng)化治療DCCTEDICJAMA,2003,290:2159-2167糖化血紅蛋糖化血紅蛋白白(%)(%)年DCCT1110987609常規(guī)治療 強(qiáng)化治療123456781234567EDIC常規(guī)治療組轉(zhuǎn)化為強(qiáng)化治療7DCCTDCCT：強(qiáng)化胰島素治療明顯降低：強(qiáng)化胰島素治療明顯降低微血管病變發(fā)生率微血管病變發(fā)生率 強(qiáng)化組與常規(guī)組相比強(qiáng)化組與常規(guī)組相比 病變進(jìn)展危險度病變進(jìn)展危險度糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 下降下降63%激光治療激光治療 下降下降51%微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（40mg/day）下降下降39%臨床蛋白尿（臨床蛋白尿（300mg/day）下降下降54%糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 下降下降60%HbA1cMBG(mg/dl)強(qiáng)化組強(qiáng)化組7.3155常規(guī)組常規(guī)組9.1231DCCT.NEnglJMed1993;329:977986DCCTJAMA2002;287:2563-25698EDICEDIC研究證實了研究證實了T1DMT1DM患者患者早期強(qiáng)化治療對微血管病變的益處早期強(qiáng)化治療對微血管病變的益處EDIC.JAMA2003;290:21592167EDIC9DCCT/EDICDCCT/EDIC研究研究 -強(qiáng)化治療顯著降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險強(qiáng)化治療顯著降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險DCCT/EDIC.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53.常規(guī)治療常規(guī)治療:原原DCCT使用常規(guī)治療使用常規(guī)治療,的患者的患者強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療:DCCT中已使用強(qiáng)化治療的患者中已使用強(qiáng)化治療的患者長期使用強(qiáng)化治療的患者心血管事件的風(fēng)險較原使用常長期使用強(qiáng)化治療的患者心血管事件的風(fēng)險較原使用常規(guī)治療組降低規(guī)治療組降低42%102 2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療對型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療對慢性并發(fā)癥的影響：慢性并發(fā)癥的影響：KumamotoKumamoto研究研究腎臟微血管病變腎臟微血管病變風(fēng)險風(fēng)險降低降低74%視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變風(fēng)險風(fēng)險降低降低 68%DiabetesCare2000;23(suppl2):B2129.病人數(shù)病人數(shù)(%)3034685712040020106050常規(guī)治療 強(qiáng)化治療年年34685712030040201050病人數(shù)病人數(shù)(%)年年 胰島素強(qiáng)化治療降低胰島素強(qiáng)化治療降低2型糖尿病患者型糖尿病患者微血管并發(fā)癥風(fēng)險微血管并發(fā)癥風(fēng)險11胰島素強(qiáng)化治療的必要性胰島素強(qiáng)化治療的必要性l血糖達(dá)標(biāo)的需要血糖達(dá)標(biāo)的需要l保護(hù)保護(hù)細(xì)胞的需要細(xì)胞的需要l減少血管并發(fā)癥的需要減少血管并發(fā)癥的需要12提綱提綱胰島素強(qiáng)化血糖控制的優(yōu)勢胰島素強(qiáng)化血糖控制的優(yōu)勢l定義及目標(biāo)定義及目標(biāo)l對慢性并發(fā)癥的影響（大型臨床研究的啟示）對慢性并發(fā)癥的影響（大型臨床研究的啟示）胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案簡易強(qiáng)化治療方案簡易強(qiáng)化治療方案-每日每日3次諾和銳次諾和銳30注注射方案射方案13理想的胰島素治療方案理想的胰島素治療方案健康人中，胰島B細(xì)胞分泌的胰島素能在空腹和餐后自動調(diào)節(jié)，將血糖維持在恰當(dāng)?shù)乃饺婵刂蒲?，取得類似與健康人相同的血糖結(jié)果14傳統(tǒng)的強(qiáng)化胰島素治療方案傳統(tǒng)的強(qiáng)化胰島素治療方案胰島素泵胰島素泵三餐前注射短效普通胰島素加臨睡前注射三餐前注射短效普通胰島素加臨睡前注射中效胰島素中效胰島素三餐前注射短效胰島素類似物加臨睡前注三餐前注射短效胰島素類似物加臨睡前注射長效胰島素類似物射長效胰島素類似物 15基礎(chǔ)分泌（基礎(chǔ)分泌（basal):l正常人基礎(chǔ)狀態(tài)下每正常人基礎(chǔ)狀態(tài)下每h釋放釋放1U胰島素胰島素追加分泌（追加分泌（bolus):l進(jìn)餐后可增加到進(jìn)餐后可增加到3-5u目的目的:l使外源使外源Ins的濃度變化模擬生理的濃度變化模擬生理basal/bolus分泌規(guī)律，分泌規(guī)律，使血糖晝夜變化接近生理水平使血糖晝夜變化接近生理水平l減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,改善生活質(zhì)量及延長生命改善生活質(zhì)量及延長生命胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療16胰島素泵（胰島素泵（CSII）：）：模擬生理性胰島素分泌模式模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動時使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短短)效胰島素滿足代謝需要效胰島素滿足代謝需要補(bǔ)充大劑量:解決高血糖大劑量大劑量:提供進(jìn)食碳水化提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素合物所需的胰島素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位胰島素的單位17Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐每日四次注射（基礎(chǔ)餐時方案，每日四次注射（基礎(chǔ)餐時方案，MDIMDI）短效短效短效短效短效短效中、長效中、長效7550250Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.血漿血漿胰島素胰島素（U/mL）182型糖尿病患者型糖尿病患者CSII或或MDI方案的適應(yīng)癥方案的適應(yīng)癥1.新診斷患者新診斷患者延緩疾病進(jìn)展延緩疾病進(jìn)展2.口服藥物失效口服藥物失效恢復(fù)口服藥物敏感性恢復(fù)口服藥物敏感性3.圍手術(shù)期、妊娠快速穩(wěn)定血糖控制圍手術(shù)期、妊娠快速穩(wěn)定血糖控制替代治療病程長、胰島替代治療病程長、胰島細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭短期強(qiáng)化治療短期強(qiáng)化治療19傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化方案的優(yōu)勢和劣勢傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化方案的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢：模擬生理優(yōu)勢：模擬生理l同時補(bǔ)充基礎(chǔ)及餐時胰島素同時補(bǔ)充基礎(chǔ)及餐時胰島素l血糖達(dá)標(biāo)率高血糖達(dá)標(biāo)率高l有效控制餐后血糖波動有效控制餐后血糖波動劣勢：長期使用依從性欠佳劣勢：長期使用依從性欠佳l費(fèi)用昂貴或需兩種胰島素及注射費(fèi)用昂貴或需兩種胰島素及注射裝置裝置l方案間轉(zhuǎn)換較復(fù)雜方案間轉(zhuǎn)換較復(fù)雜是否有一種胰島素治療方是否有一種胰島素治療方案同時滿足：案同時滿足：血糖達(dá)標(biāo)率高，接血糖達(dá)標(biāo)率高，接近傳統(tǒng)強(qiáng)化方案近傳統(tǒng)強(qiáng)化方案 依從性好，適合短依從性好，適合短期及長期強(qiáng)化期及長期強(qiáng)化20胰島素治療選擇的金字塔：胰島素治療選擇的金字塔：生理性和便利性的平衡生理性和便利性的平衡Best practice&research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療常規(guī)治療常規(guī)治療簡單的強(qiáng)化簡單的強(qiáng)化治療方案？治療方案？21提綱提綱胰島素強(qiáng)化血糖控制的優(yōu)勢胰島素強(qiáng)化血糖控制的優(yōu)勢胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案簡易強(qiáng)化治療方案簡易強(qiáng)化治療方案-每日每日3次諾和銳次諾和銳30注注射方案射方案l從藥代動力學(xué)看可行性從藥代動力學(xué)看可行性l國內(nèi)外研究證據(jù)回顧國內(nèi)外研究證據(jù)回顧l臨床應(yīng)用推薦臨床應(yīng)用推薦221920193019401950196019701980199020001923 動物胰島素動物胰島素1973 單組分胰島素單組分胰島素1987 人胰島素人胰島素1996 胰島素類似物胰島素類似物1938 NPH 1953 長效胰島素長效胰島素DCCTUKPDS 胰島素的發(fā)展史胰島素的發(fā)展史 走向胰島素類似物走向胰島素類似物23正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系 20010007 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day24諾和銳諾和銳 3030同時滿足同時滿足基礎(chǔ)基礎(chǔ)及及餐時餐時胰島素需求胰島素需求25諾和銳諾和銳 30與人胰島素與人胰島素30R的藥代動力學(xué)的藥代動力學(xué)Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614諾和銳諾和銳 30藥代動力特點：藥代動力特點：皮下注射后達(dá)峰更高，回落更快皮下注射后達(dá)峰更高，回落更快注射后約注射后約8個小時恢復(fù)至基礎(chǔ)水平個小時恢復(fù)至基礎(chǔ)水平注射后約注射后約6-12個小時，諾和銳個小時，諾和銳30胰島胰島素濃度明顯低于人胰島素素濃度明顯低于人胰島素30R時間（分）時間（分）人胰島素人胰島素30R諾和銳諾和銳 30血清胰島素濃度血清胰島素濃度(pmol/l)26諾和銳諾和銳 30諾和銳諾和銳 30 30 一天三次注射模式圖一天三次注射模式圖諾和銳諾和銳 30一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始由于午一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)由于午一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦胰島素的鋪墊可能也更加平坦人胰島素人胰島素 30R午餐午餐27諾和銳諾和銳 30每日三次與基礎(chǔ)餐時方案：每日三次與基礎(chǔ)餐時方案：類似的治療血糖譜類似的治療血糖譜諾和銳諾和銳 30 每日三次注射每日三次注射三餐前諾和銳三餐前諾和銳+睡前長效類似物睡前長效類似物28諾和銳諾和銳 30一天三次注射的可一天三次注射的可行性行性預(yù)混胰島素一天二次注射是為了保證依從性和方便性的預(yù)混胰島素一天二次注射是為了保證依從性和方便性的同時獲得理想的血糖控制同時獲得理想的血糖控制由于不能覆蓋午餐后血糖，對于一些由于不能覆蓋午餐后血糖，對于一些細(xì)胞功能差或需細(xì)胞功能差或需要強(qiáng)化治療的患者，午餐前加用一次預(yù)混胰島素可以成要強(qiáng)化治療的患者，午餐前加用一次預(yù)混胰島素可以成為一種選擇為一種選擇從藥代動力學(xué)及血糖監(jiān)測譜的特點看，諾和銳從藥代動力學(xué)及血糖監(jiān)測譜的特點看，諾和銳 30不不同于