手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度表及流程(完整版)實(shí)用資料 （實(shí)用資料，可直接使用，可編輯，推薦下載） 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 德慶縣人民醫(yī)院 一、為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)，依據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《關(guān)于發(fā)布和實(shí)施<手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表>的通知》(醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)[2009]7號(hào))文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。 二、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 三、醫(yī)生、麻醉師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估，并填寫《醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（見附件）。 四、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，獲得其知情同意。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估，報(bào)醫(yī)教科審批同意后方可手術(shù)。 五、急診手術(shù)患者，手術(shù)前24h主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評(píng)價(jià)結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重后果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過NNIS2級(jí)時(shí)，必須同時(shí)向科主任匯報(bào)。 六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程 術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。 評(píng)估內(nèi)容如下： ①手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類： Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口） Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)） ②麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)） 參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I-Ⅵ級(jí)： P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者； P6：腦死亡的患者。 ③手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時(shí)完成組” 屬急診手術(shù)在“□”打“√”。 ④手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“□”打“√”。 ⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。 術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，內(nèi)容包括 評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)方案 告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名 評(píng)估有疑問或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)教科 病情評(píng)估 心理評(píng)估 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 附件1：德慶縣人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 附件2：《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（試行）使用說明 附件1： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 科室：床號(hào)：姓名： 住院號(hào)： 日期：年月日 擬實(shí)施手術(shù)名稱： 1、手術(shù)切口清潔程度 I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） □ 0 III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） □ 1 n 手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎癥； n 患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管； n 患者沒有意識(shí)障礙 n 開放、新鮮且不干凈的傷口； n 前次手術(shù)后感染的切口； n 手術(shù)中需采取消毒措施的切口 II 類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)） □ 0 IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)） □ 1 n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)； n 患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管； n 患者病情穩(wěn)定； n 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。 嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。 手術(shù)醫(yī)生簽名： 2、麻醉分級(jí)(ASA 分級(jí)) 3.手術(shù)類別 P1：正常的患者；除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病 □ 0 1.淺層組織手術(shù) □ P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病 □ 0 2.深部組織手術(shù) □ P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力□ 1 3.器官手術(shù) □ P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 □ 1 4.腔隙手術(shù) □ P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人 □ 1 P6：腦死亡的患者 □ 1 麻醉醫(yī)生簽名： 4、手術(shù)持續(xù)時(shí)間 T1：手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成 □ 0 n 隨訪：切口愈合與感染情況 n 切口甲級(jí)愈合 □ 切口感染---淺層感染 □ 深層感染 □ 在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“□”打鉤“√”后，分值相加即可完成！ T2：完成手術(shù)，超過3小時(shí) □ 1 急診手術(shù) □ 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級(jí)（ 分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（ 分）= 分，NNIS分級(jí)：0-□ 1-□2-□ 3-□ 附件2： 《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》（試行）使用說明 衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作之二“病人安全目標(biāo)”中“目標(biāo)五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤”，是具體落實(shí)的措施。各醫(yī)院要將《手術(shù)安全核對(duì)》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》工作制度化。根據(jù)本院實(shí)際情況，制定具體的流程。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項(xiàng)工作，每個(gè)月、季、年都應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)意見與措施。 通過采用國(guó)際上通用的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”方法。不但可以了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度外，還可以準(zhǔn)確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率”的差距，也可以與國(guó)際上水平作橫向比較。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）簡(jiǎn)介： 在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）”將手術(shù)分為四級(jí)，即NNIS0級(jí)、NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)和NNIS3級(jí)， 然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比性。 1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù)1.手術(shù)切口清潔程度，2.麻醉分級(jí)，3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下： （1）手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類： I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識(shí)障礙 II類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻。手術(shù)的患者 III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口 IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管 （2）麻醉分級(jí)(ASA分級(jí)) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)(ASA分級(jí))。 P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者 （3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。 2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為NNIS-0級(jí)，1分為NNIS- 1級(jí)、2分為NNIS -2級(jí)，3分為NNIS-3級(jí)。 表1：分值分配 分值 手術(shù)切口 麻醉分級(jí) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 0分 I類切口、II類切口 P1、P2 未超出3小時(shí) 1分 III類切口、IV類切口 P3、P4、P5 超出3小時(shí)時(shí) 表2：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例 項(xiàng) 目 病人甲 病人乙 病人丙 類型 評(píng)分 類型 評(píng)分 類型 評(píng)分 麻醉分級(jí) P3 1 P4 1 P1 0 切口清潔度分級(jí) II類 0 III類 1 IV類 1 手術(shù)時(shí)間 否 0 是 1 否 0 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) NNIS 1級(jí) 3級(jí) 1級(jí)