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1、市婦幼保健院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案為貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和國家衛(wèi)生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規(guī)范化管理的指導意見精神，建立完善的質(zhì)量與安全管理體系，加強自身建設和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務安全，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務需求， 以醫(yī)院等級復評審及婦幼保健機構績效考核工作為抓手，在原質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案的基礎上，進行調(diào)整和完善，形成本方案。一、醫(yī)院宗旨、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標醫(yī)院宗旨：母親安全，兒童優(yōu)先質(zhì)量方針：以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為婦女兒童提供安全、 有效、便捷的醫(yī)療保健服務。

2、質(zhì)量目標：實施全面質(zhì)量管理，建立任務明確、職責與權限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作標準化、規(guī)范化，不斷提高工作質(zhì)量及效率，確保醫(yī)院安全、有序、高效運行。二、質(zhì)量與安全管理體系1、積極推進質(zhì)量管理體系的健康運行。職能科室完善對業(yè)務部的 考核方案，業(yè)務部完善對所轄科室質(zhì)量考核方案，細化考核標準，利 用 E-查檢按計劃進行督導、改進。2、加強質(zhì)量與安全管理組織活動的運行及監(jiān)管。各質(zhì)量與安全10管理委員會對院質(zhì)量與安全管理委員會負責，至少每半年召開一次工作會議，相關職能部門負責日常工作并履行職責活動，記錄要及時。3、充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理組織的作用，利用全員參與，自下

3、而上，權責一致的分級質(zhì)量管理控制方式來進行醫(yī)療活動的質(zhì)量控制。（1） 科室質(zhì)量與安全管理小組：承擔科室日常質(zhì)量與安全工作運行、指標監(jiān)測、定期自查和質(zhì)量改進工作。（2） 各業(yè)務部質(zhì)量與安全管理組：完善本部門的工作制度、診療規(guī)范、指南和標準操作規(guī)程；承擔分管各科室業(yè)務指導、監(jiān)督考核 和指標匯總分析工作；承擔轄區(qū)業(yè)務指導、轄區(qū)質(zhì)量指標監(jiān)測分析工 作。（3） 職能部門：及時修訂工作制度、流程、考核標準、完善對業(yè)務部的考核方案并實施考核；定期對專業(yè)質(zhì)量進行分析，匯總報至質(zhì)量管理科；落實院質(zhì)量與安全管理委員會和專業(yè)委員會會議決議； 代表各委員會監(jiān)管業(yè)務科室質(zhì)量與安全工作運行情況，督導各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況

4、，查找和指導解決科室工作開展過程中出現(xiàn)的共性問題、難點問題。（4） 質(zhì)量管理科：貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議決議；完善全院通用工作制度、工作流程和考核標準報院質(zhì)量與安全管理委員會審議、發(fā)布；負責按期組織考核，協(xié)調(diào)處理部門間工作機制， 指導、監(jiān)督、考核、評價質(zhì)量與安全工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。三、醫(yī)療保健質(zhì)量監(jiān)控實施1、監(jiān)控范圍（1） 關鍵環(huán)節(jié)。包括危急重癥患者管理、高危孕產(chǎn)婦管理、高危兒管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作管理、患者交接管理等。（2） 監(jiān)控部門。各臨床、門診業(yè)務科室，重點部門包括急診科 、手術室、產(chǎn)房/產(chǎn)科、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、感染

5、性疾病科等 。（3） 監(jiān)控重點時段。包括周六、日、節(jié)假日，中午、夜間單獨值班時，上下班交接班時，就診者急劇增加時等。監(jiān)控關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重點時段的具體管理標準和要求見市婦幼保健院制度匯編和各科室工作手冊。2、監(jiān)控層級（1） 醫(yī)院質(zhì)量與安全考核工作組，負責業(yè)務部及業(yè)務科室質(zhì)量考核評價工作；（2） 各業(yè)務部質(zhì)量與安全管理組，負責本部質(zhì)量與安全考核工作；（3） 科室質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室的質(zhì)量與安全自查工作。3、監(jiān)控方式與方法對結果質(zhì)量實行指標監(jiān)測，包括工作量指標、效率指標和質(zhì)量指 標；對結構質(zhì)量和過程質(zhì)量實行現(xiàn)場查檢監(jiān)管。（1） 各業(yè)務主管部門對確定的監(jiān)測指標，定期監(jiān)測、分析，提出改進

6、建議，并將指標目標完成情況落實到科室年度目標責任制考核結果；為促進業(yè)務部內(nèi)部績效考核評價體系的完善，各大部根據(jù)各自工作，制定各自的專項考核項目，每月匯總，報至質(zhì)量管理科，納入月度科室績效考核。（2） 現(xiàn)場查檢包括科室系統(tǒng)自查、業(yè)務部重點查檢、主管職能部門監(jiān)管查檢三個層級，通過檢查系統(tǒng)或查檢表實施。科室每月進行質(zhì)量自查，對科室的診療行為實施查檢，查檢結果通過召開質(zhì)量會議研究整改，每月形成科室質(zhì)量與安全分析報告；業(yè)務部質(zhì)量與安全管理工作組，每月對所轄科室進行重點部位、重點崗位實施督導查檢，提 出指導意見；院質(zhì)量與安全考核工作組組成部門每月對業(yè)務部/科室質(zhì)量進行監(jiān)管查檢，包括關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點

7、時段。4、時間安排（1） 考核周期：按自然月進行，現(xiàn)場查檢考核由考核承擔科室按月不定時進行。（2） 監(jiān)測指標數(shù)據(jù)于次月月初收集，院級考核結果次月 3 日前報至質(zhì)量管理科及分管院領導；質(zhì)量管理科于次月 15 日前匯總考核結果，經(jīng)分管院領導審批后報績效管理科，并向全院公示。5、結果運用（1） 考核結果均報送績效管理科，兌現(xiàn)至科室薪酬分配，并由科室通過再次分配落實到相關責任人；職能科室對業(yè)務部考核結果兌現(xiàn)到部主任/部護士長月度績效。（2） 根據(jù)缺陷項的涉及范圍和嚴重程度，列為全院或科室整改重點，并作為培訓計劃制訂依據(jù)。（3） 取得的成效作為醫(yī)院及科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進的成果。（4） 質(zhì)量考核結果納入

8、科室年度目標責任制考核評價。6、考核權重分配年度質(zhì)量與安全管理職能科室監(jiān)管考核權重分配科室職能科室考核（50%）業(yè)務部考核（50%）總計質(zhì)量管理科醫(yī)務科醫(yī)院感染科藥學部醫(yī)學裝備、后勤保障部門診部護理部合計產(chǎn)科535201051015100100100婦科5551010515100100100兒科53020552510100100100外科54515105515100100100產(chǎn)科535305520100100100婦科54055201510100100100兒科53520105520100100100外科54510105520100100100產(chǎn)科540201010510100100100婦

9、科5401010151010100100100兒科5353051510100100100外科54520510105100100100產(chǎn)科530155151020100100100婦科53030101015100100100產(chǎn)科545305555100100100婦科10107010100100100兒科5351010102010100100100外科53525101555100100100產(chǎn)科53515101520100100100婦科5352015205100100100兒科53051015305100100100外科515552050100100100產(chǎn)科3025201015100/100

10、婦科525302020100100100兒科5353030100100100外科525303010100100100產(chǎn)科530552530100100100婦科525553035100100100兒科52553035100100100外科53525105515100100100產(chǎn)科55010105515100100100婦科5352040100100100兒科5153010201551001001002023 年業(yè)務部質(zhì)量考核權重分配業(yè)務部職能科室考核質(zhì)量管理科醫(yī)務科保健科醫(yī)院感染科藥學部門診部護理部合計產(chǎn)科5302015101010100婦科5302015101010100兒科5302015

11、101010100外科54015101515100產(chǎn)科540201025100婦科530201510155100四、監(jiān)控項目（一）轄區(qū)業(yè)務質(zhì)量管理1、質(zhì)量管理保健科根據(jù)各部的工作性質(zhì)，制定重點環(huán)節(jié)、項目管理、轄區(qū)管理等考核標準，與醫(yī)院等級評審要求和國家績效考核相關指標有機結合，按月進行質(zhì)量考核。內(nèi)容涵蓋高危孕產(chǎn)婦和高危兒管理、健康教育的實施；艾梅乙阻斷管理、孕產(chǎn)婦和兒童健康管理項目、新生兒疾病篩查（先心、聽力、遺傳代謝?。砂┖Y查等。2、監(jiān)測指標序號監(jiān)控指標監(jiān)控方法監(jiān)控頻率控制目標1轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率統(tǒng)計半年8.2/10 萬2轄區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率統(tǒng)計半年90%3轄區(qū)婚檢率統(tǒng)計半年85%4孕前優(yōu)

12、生健康檢查覆蓋率統(tǒng)計半年100%5孕產(chǎn)婦艾梅乙孕早期檢測率統(tǒng)計半年92%6HIV 感染孕產(chǎn)婦用藥率統(tǒng)計半年監(jiān)測7HIV 暴露兒童用藥率統(tǒng)計半年監(jiān)測8梅毒感染孕產(chǎn)婦治療率統(tǒng)計半年監(jiān)測9梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒預防治療率統(tǒng)計半年監(jiān)測10轄區(qū) 0-6 歲兒童管理率統(tǒng)計半年90%11嬰兒死亡率統(tǒng)計半年3.3125 歲以下兒童死亡率統(tǒng)計半年413適齡婦女兩癌篩查率統(tǒng)計半年83%14“兩癌”業(yè)務人員培訓覆蓋率統(tǒng)計半年90%15宮頸癌早診率統(tǒng)計半年90%16乳腺癌早診率統(tǒng)計半年60%17轄區(qū)業(yè)務指導衛(wèi)技人員參與率統(tǒng)計半年100%18轄區(qū)保健人員培訓覆蓋率統(tǒng)計半年100%（二）合理用藥管理1、合理使用抗菌藥物抗菌藥物的使用應符合抗菌藥物臨床應用管理辦法(2012 年）、抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）、國家衛(wèi)生健康委關于進一步加強抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知（國衛(wèi)醫(yī)函202173 號）等相關規(guī)定。嚴格掌握使用指征，選用抗菌藥物品種及給藥方案正確，按照分級管理合理使用。（