《護(hù)理文書(shū)問(wèn)題分析及持續(xù)改進(jìn).ppt》由會(huì)員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《護(hù)理文書(shū)問(wèn)題分析及持續(xù)改進(jìn).ppt(27頁(yè)珍藏版)》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。
1、護(hù)理文書(shū)問(wèn)題分析及持續(xù)改進(jìn)優(yōu)選護(hù)理文書(shū)問(wèn)題分析及持續(xù)改進(jìn) 一、概述學(xué)習(xí)目的 通過(guò)運(yùn)用PDCA的管理方法運(yùn)用于護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控中,對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析及采取相應(yīng)的改進(jìn)措施,更進(jìn)一步提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,使護(hù)理文書(shū)缺陷顯著減少,保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性、客觀性。有效預(yù)防及杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目前狀況我院從 年8月起開(kāi)始啟用護(hù)理文書(shū)電子病歷,由于電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)快捷、規(guī)范,從而使護(hù)士從繁瑣的工作中解脫出來(lái),將更多的時(shí)間還給病人,使用電子護(hù)理文書(shū)涂改現(xiàn)象較以前明顯減少,更加整潔、清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫(xiě)所沒(méi)有的問(wèn)題,現(xiàn)將全院 年3月文書(shū)問(wèn)題歸類(lèi)分析、并制定相應(yīng)的措施。一、概述二、目
2、前護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題2016年3月全院護(hù)理文書(shū)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑單14體溫單45護(hù)理記錄單29護(hù)理評(píng)估單20出院小結(jié)7皮試同意書(shū)3二、目前護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題醫(yī)囑單醫(yī)囑單醫(yī)囑停止時(shí)間晚于出院醫(yī)囑時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生護(hù)士漏簽字。體溫單體溫單體溫單體溫頻率顯示不夠?;颊咝g(shù)晨血壓漏顯示。體溫單缺血壓、體重、大便、身高。出院當(dāng)日無(wú)生命體征顯示。體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過(guò)敏史顯示缺失。二、目前護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單術(shù)后病人予以落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理后描述不當(dāng)?;颊咛厥獠∏榧爸委煛⒂盟幒鬅o(wú)后續(xù)觀察跟蹤記錄?;颊甙Y狀敘述缺乏專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。病人出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤,單位錯(cuò)誤記錄時(shí)間晚于出院時(shí)間,漏簽名、錯(cuò)別字。二、目前護(hù)理文書(shū)存
3、在問(wèn)題護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄不及時(shí),事后補(bǔ)記與前次分離,有的甚至是回顧性記錄,不能動(dòng)態(tài)反映病情變化及治療護(hù)理效果。醫(yī)護(hù)記錄存在分歧,不統(tǒng)一。二、目前護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單未根據(jù)病情及時(shí)動(dòng)態(tài)完善各項(xiàng)評(píng)估單。比如患者barthle評(píng)分表未根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估,疼痛評(píng)定表缺失及壓瘡跌倒未持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)控等。未按規(guī)定時(shí)間完成入院首次評(píng)估單、評(píng)估資料漏項(xiàng)、評(píng)估資料缺乏真實(shí)性、壓瘡跌倒評(píng)分與措施落實(shí)不符。二、目前護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題出院小結(jié)出院小結(jié)出院時(shí)間錯(cuò)誤出院診斷錯(cuò)誤出院小結(jié)無(wú)健康教育指導(dǎo)內(nèi)容二、目前護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題藥敏皮試同意書(shū)藥敏皮試同意書(shū)不顯示皮試藥物名稱(chēng)。未落實(shí)患者及護(hù)士簽名,患者簽名
4、不真實(shí)。皮試同意書(shū)簽字時(shí)間缺失,患者住院號(hào)缺失。二、目前護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題1.護(hù)士法制觀念淡薄,缺乏自我保護(hù)意識(shí) 部分護(hù)士沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù),書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2.責(zé)任心不強(qiáng) 護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng),缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度,對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé),對(duì)漏記,錯(cuò)記現(xiàn)象不重視,抱僥幸心理。二、護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題分析5.病情觀察不嚴(yán)密,特別是夜班護(hù)士忙于要應(yīng)對(duì)本班各種常規(guī)治療和護(hù)理,不能及時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng),使記錄成為一種“包袱”,缺乏連續(xù)性。6.護(hù)士自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏,部分護(hù)士觀察患者病情的能力及書(shū)寫(xiě)水平過(guò)低,缺乏專(zhuān)科性,千篇一律,不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀
5、察對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理情況。二、護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題分析二、護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題分析護(hù)理文書(shū)缺項(xiàng)原因分析文書(shū)自身因素文書(shū)空格細(xì)化文書(shū)種類(lèi)多護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)不夠安全意識(shí)缺乏工作缺追溯性工作量大個(gè)人自查科室自查新進(jìn)人員培訓(xùn)不夠業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠法律法規(guī)培訓(xùn)不夠書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)不夠護(hù)士缺乏責(zé)任心督查不夠完善護(hù)理文書(shū)質(zhì)控體系,對(duì)全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查,并對(duì)缺陷進(jìn)行分析,提出整改措施。規(guī)范護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)。制定適合患者病情記錄的護(hù)理文書(shū)表格,規(guī)范護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn),提高患者對(duì)病情的觀察能力,加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí),提高護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)。二、護(hù)理文書(shū)問(wèn)題對(duì)策建立獎(jiǎng)懲制度,提高護(hù)士的積極性、自律性,有效避免因粗心,責(zé)
6、任心不強(qiáng)引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如:各種評(píng)估單的完善。醫(yī)護(hù)同時(shí)獲取病歷資料來(lái)源,加強(qiáng)溝通,患者入院時(shí)醫(yī)生護(hù)士同時(shí)評(píng)估病人,獲取資料,完成文書(shū)書(shū)寫(xiě),當(dāng)患者病情變化需書(shū)寫(xiě)搶救和死亡記錄時(shí),醫(yī)護(hù)雙方必須交換意見(jiàn)后完成記錄。二、護(hù)理文書(shū)問(wèn)題對(duì)策為提高臨床護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率,科室可以針對(duì)自身實(shí)際情況擬定護(hù)理文書(shū)質(zhì)控計(jì)劃表如圖二、護(hù)理文書(shū)問(wèn)題對(duì)策每個(gè)護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立護(hù)理文書(shū)檢查登記本,根據(jù)護(hù)理文書(shū)所包括項(xiàng)目逐一對(duì)檢查中存在的缺陷記錄出缺陷人姓名,時(shí)間,缺陷具體內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士在檢查病歷時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄在記錄本上,并限期整改簽名,同時(shí)每周在晨會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。護(hù)理部文書(shū)管理小組每周對(duì)在架病歷,每
7、月對(duì)終末病歷進(jìn)行抽查,對(duì)存在問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)進(jìn)行書(shū)面分析,為護(hù)士書(shū)寫(xiě)提供標(biāo)準(zhǔn)。三、護(hù)理文書(shū)對(duì)策實(shí)施護(hù)理部組織學(xué)習(xí)了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),讓護(hù)士明白正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄不僅是為了落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)要求,也是為了運(yùn)用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,定期組織學(xué)習(xí)媒體,雜志報(bào)道的醫(yī)療事故及糾紛,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。三、護(hù)理文書(shū)對(duì)策實(shí)施 實(shí)施質(zhì)控前后護(hù)理文書(shū)缺陷檢查結(jié)果五、護(hù)理文書(shū)檢查結(jié)果處理 存在問(wèn)題存在問(wèn)題實(shí)實(shí) 施施 前前實(shí)實(shí) 施施后后缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計(jì)合計(jì)缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計(jì)合計(jì)處理醫(yī)囑241802046198204體溫單體溫單5415026.4%204181868.8%204護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單5015424.5%20417187 8.3%204護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單3217215.6%20420 1849.8%204 11.7%2.9%通過(guò)上述檢查階段得到了大量的信息反饋。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、討論、總結(jié)、評(píng)價(jià),參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)采取有效措施,突出遺留問(wèn)題。改進(jìn)效果滿意的措施持續(xù)進(jìn)行,形成書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)固定下來(lái),對(duì)于改進(jìn)不明顯措施繼續(xù)以及新出現(xiàn)的問(wèn)題加以討論,原因分析,進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。五、護(hù)理文書(shū)檢查結(jié)果處理