護(hù)理文書問題護(hù)理文書問題分析分析及持續(xù)改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn)泰和縣人民醫(yī)院外二科泰和縣人民醫(yī)院外二科一、護(hù)理文書PDCA循環(huán)的定義 （一）PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。PDCA循環(huán)是提高產(chǎn)品質(zhì)量，改善企業(yè)經(jīng)營管理的重要方法，是質(zhì)量保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式。一、護(hù)理文書PDCA循環(huán)的定義n n（二）PDCA主要內(nèi)容n n護(hù)理文書存在問題、原因分析及對策(Plan計(jì)劃)n n護(hù)理文書對策實(shí)施(do實(shí)施）n n護(hù)理文書檢查（check檢查）n n護(hù)理文書檢查結(jié)果處理（action處理）n n護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化（standard標(biāo)準(zhǔn)）n n（一）目前狀況n n我院從2014年12月起開始啟用護(hù)理文書電子病歷，由于電子護(hù)理文書書寫快捷、規(guī)范，從而使護(hù)士從繁瑣的工作中解脫出來，將更多的時(shí)間還給病人，使用電子護(hù)理文書涂改現(xiàn)象較以前明顯減少，更加整潔、清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題，現(xiàn)將本科室2017年1季度文書問題歸類分析、并制定相應(yīng)的措施。二、科室情況概述三、目前護(hù)理文書存在問題2017年1季度全院護(hù)理文書問題統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑單14體溫單45護(hù)理記錄單29護(hù)理評估單207三、目前護(hù)理文書存在問題（一）醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑單n n醫(yī)囑停止時(shí)間晚于出院醫(yī)囑時(shí)間。n n臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生護(hù)士漏簽字。（二）體溫單（二）體溫單n n體溫單體溫頻率顯示不夠。n n患者術(shù)晨血壓漏顯示。n n體溫單缺血壓、體重、大便、身高。n n出院當(dāng)日無生命體征顯示。n n體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過敏史顯示缺失。三、目前護(hù)理文書存在問題（三）護(hù)理記錄單（三）護(hù)理記錄單n n術(shù)后病人予以落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理后描述不當(dāng)。n n患者特殊病情及治療、用藥后無后續(xù)觀察跟蹤記錄。n n患者癥狀敘述缺乏專業(yè)術(shù)語。n n病人出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，單位錯(cuò)誤。n n記錄時(shí)間晚于出院時(shí)間，漏簽名、錯(cuò)別字。三、目前護(hù)理文書存在問題（三）護(hù)理記錄單（三）護(hù)理記錄單n n護(hù)理記錄不及時(shí)，事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至是回顧性記錄，不能動(dòng)態(tài)反映病情變化及治療護(hù)理效果。n n醫(yī)護(hù)記錄存在分歧，不統(tǒng)一。三、目前護(hù)理文書存在問題（四）護(hù)理評估單（四）護(hù)理評估單n n未根據(jù)病情及時(shí)動(dòng)態(tài)完善各項(xiàng)評估單，確認(rèn)不及時(shí)。比如患者barthle評分表未根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評估，疼痛評定表缺失及壓瘡跌倒未持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)控等。n n未按規(guī)定時(shí)間完成入院首次評估單、評估資料漏項(xiàng)、評估資料缺乏真實(shí)性、壓瘡跌倒評分與措施落實(shí)不符。三、目前護(hù)理文書存在問題1、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識 部分護(hù)士沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，書寫護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2、責(zé)任心不強(qiáng) 部分護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，對漏記，錯(cuò)記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。四、護(hù)理文書存在問題分析3、醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通 醫(yī)生和護(hù)士在收集資料過程中，由于信息來源的誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。4、護(hù)士個(gè)人素質(zhì) 由于部分護(hù)士素質(zhì)不夠，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，使記錄重點(diǎn)不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，但具體的護(hù)理活動(dòng)記錄少。四、護(hù)理文書存在問題分析5、病情觀察不嚴(yán)密 特別是夜班護(hù)士忙于要應(yīng)對本班各種常規(guī)治療和護(hù)理，不能及時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，使記錄成為一種“包袱”，缺乏連續(xù)性。6、護(hù)士自身專業(yè)知識缺乏，部分護(hù)士觀察患者病情的能力及書寫水平過低，缺乏專科性，千篇一律，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對患者實(shí)施的護(hù)理情況。四、護(hù)理文書存在問題分析四、護(hù)理文書存在問題分析n n護(hù)理文書缺項(xiàng)原因分析文書自身因素文書空格細(xì)化文書種類多護(hù)士專業(yè)知識不夠安全意識缺乏工作缺追溯性工作量大個(gè)人自查科室自查新進(jìn)人員培訓(xùn)不夠業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠法律法規(guī)培訓(xùn)不夠書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠護(hù)士缺乏責(zé)任心督查不夠n n1、完善護(hù)理文書質(zhì)控體系，對全院護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查，并對缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。n n2、制定適合患者病情記錄的護(hù)理文書表格，規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。n n3、加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高患者對病情的觀察能力，加強(qiáng)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自我保護(hù)意識。五、護(hù)理文書問題對策n n4、建立獎(jiǎng)懲制度，提高護(hù)士的積極性、自律性，有效避免因粗心，責(zé)任心不強(qiáng)引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如：各種評估單的完善。n n5、醫(yī)護(hù)同時(shí)獲取病歷資料來源，加強(qiáng)溝通，患者入院時(shí)醫(yī)生護(hù)士同時(shí)評估病人，獲取資料，完成文書書寫，當(dāng)患者病情變化需書寫搶救和死亡記錄時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方必須交換意見后完成記錄。五、護(hù)理文書問題對策n n6、科室內(nèi)部加強(qiáng)對新進(jìn)護(hù)士電子護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，掌握對計(jì)算機(jī)相關(guān)知識，掌握電子病歷護(hù)理文書書寫的要求。n n7、科室內(nèi)部定期對現(xiàn)有護(hù)士的電子護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，掌握對計(jì)算機(jī)相關(guān)知識，掌握電子病歷護(hù)理文書書寫的要求。五、護(hù)理文書問題對策n n為提高臨床護(hù)士護(hù)理文書書寫合格率，科室針對為提高臨床護(hù)士護(hù)理文書書寫合格率，科室針對自身實(shí)際情況擬定護(hù)理文書質(zhì)控計(jì)劃表如圖自身實(shí)際情況擬定護(hù)理文書質(zhì)控計(jì)劃表如圖五、護(hù)理文書問題對策n n1、每個(gè)護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立護(hù)理文書檢查登記本，根據(jù)護(hù)理文書所包括項(xiàng)目逐一對檢查中存在的缺陷記錄出缺陷人姓名，時(shí)間，缺陷具體內(nèi)容。護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士在檢查病歷時(shí)對發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄在記錄本上，并限期整改簽名，同時(shí)每周在例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。n n2、護(hù)士長每周對在架病歷，每月對終末病歷進(jìn)行抽查，對存在問題在每周例會(huì)進(jìn)行書面分析，為護(hù)士書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。六、護(hù)理文書對策實(shí)施n n3、為護(hù)士有更多的時(shí)間走近病人，解決病人所需，正確擺在“寫”與“做”的關(guān)系，使護(hù)士做到寫即為所做，科室根據(jù)實(shí)際情況，護(hù)理評估單及記錄單很多地方都運(yùn)用了選項(xiàng)和打的方式完成，使文書記錄變得更加精簡、合理、省時(shí)，避免了語言描述不規(guī)范，減輕了護(hù)士的工作量。六、護(hù)理文書對策實(shí)施n n4、科室組織安排學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)士明白正確書寫護(hù)理記錄不僅是為了落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)要求，也是為了運(yùn)用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，定期組織學(xué)習(xí)媒體，雜志報(bào)道的醫(yī)療事故及糾紛，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識。六、護(hù)理文書對策實(shí)施n n實(shí)行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制有機(jī)的結(jié)合，首先是文書書寫者要自我質(zhì)量檢查，下一班負(fù)責(zé)對上一班進(jìn)行質(zhì)量檢查;科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長對出科護(hù)理文書進(jìn)行審查。七、護(hù)理文書質(zhì)量再檢查 實(shí)施質(zhì)控前后護(hù)理文書缺陷檢查結(jié)果八、護(hù)理文書檢查結(jié)果處理 存在問題存在問題實(shí)實(shí) 施施 前前實(shí)實(shí) 施施后后缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計(jì)合計(jì)缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計(jì)合計(jì)處理醫(yī)囑241802046198204體溫單體溫單5415026.4%204181868.8%204護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單5015424.5%20417187 8.3%204護(hù)理評估單護(hù)理評估單3217215.6%20420 1849.8%204 11.7%2.9%n n通過上述檢查階段得到了大量的信息反饋。護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士對結(jié)果進(jìn)行分析、討論、總結(jié)、評價(jià)，參見標(biāo)準(zhǔn)采取有效措施，突出遺留問題。改進(jìn)效果滿意的措施持續(xù)進(jìn)行，形成書寫標(biāo)準(zhǔn)固定下來，對于改進(jìn)不明顯措施繼續(xù)以及新出現(xiàn)的問題加以討論，原因分析，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。八、護(hù)理文書檢查結(jié)果處理九、效果及體會(huì)（一）護(hù)理文書規(guī)范性明顯增強(qiáng)通過調(diào)查顯示,目前護(hù)士不再把護(hù)理文書書寫作為一項(xiàng)負(fù)擔(dān),而是作為一種職責(zé)和義務(wù)，積極參與，強(qiáng)化自身責(zé)任意識，業(yè)務(wù)水平逐步提高，護(hù)理文書規(guī)范性明顯增強(qiáng)。九、效果及體會(huì)（二）護(hù)士自我管理意識明顯增強(qiáng)護(hù)士臨床工作真正把理論知識運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士用PDCA循環(huán)法實(shí)行自我管理,不斷提高了自學(xué)能力，并養(yǎng)成了主動(dòng)學(xué)習(xí)的好習(xí)慣。九、效果及體會(huì)（三）護(hù)理質(zhì)量不斷提高目前,我們已將PDCA管理列入科室綜合目標(biāo)質(zhì)控考核指標(biāo)中。通過采用PDCA 循環(huán)法,科室護(hù)理規(guī)范管理已初見成效。臨床護(hù)理滿意率不斷一高，醫(yī)護(hù)關(guān)系明顯改善。但在執(zhí)行中仍存在不足,有待于在今后的工作中不斷加以完善。謝謝！謝謝！