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1、護理文書問題分析護理文書問題分析及持續(xù)改進及持續(xù)改進PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用一、護理文書PDCA循環(huán)的定義 （一）PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學家戴明博士提出來的，它反映了質量管理活動的規(guī)律。PDCA循環(huán)是提高產品質量，改善企業(yè)經營管理的重要方法，是質量保證體系運轉的基本方式。PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用一、護理文書PDCA循環(huán)的定義（二）PDCA主要內容護理文書存在問題、原因分析及對策(Plan計劃)護理文書對策實施(do實施）護理文書檢查（check檢查）護理文書檢查結果處理（action處理）護理文書標準化（standard標準）PDCA在護理文書問題分析

2、及持續(xù)改進中的應用PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用（一）目前狀況我院從2014年12月起開始啟用護理文書電子病歷，由于電子護理文書書寫快捷、規(guī)范，從而使護士從繁瑣的工作中解脫出來，將更多的時間還給病人，使用電子護理文書涂改現(xiàn)象較以前明顯減少，更加整潔、清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題，現(xiàn)將本科室2017年1季度文書問題歸類分析、并制定相應的措施。二、科室情況概述PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用三、目前護理文書存在問題2017年1季度全院護理文書問題統(tǒng)計醫(yī)囑單14體溫單45護理記錄單29護理評估單207PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用三、目前護理文書存在

3、問題（一）醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑單醫(yī)囑停止時間晚于出院醫(yī)囑時間。臨時醫(yī)囑醫(yī)生護士漏簽字。PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用（二）體溫單（二）體溫單體溫單體溫頻率顯示不夠?；颊咝g晨血壓漏顯示。體溫單缺血壓、體重、大便、身高。出院當日無生命體征顯示。體溫單藥物皮試結果顯示及過敏史顯示缺失。三、目前護理文書存在問題PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用（三）護理記錄單（三）護理記錄單術后病人予以落實基礎護理后描述不當。患者特殊病情及治療、用藥后無后續(xù)觀察跟蹤記錄?；颊甙Y狀敘述缺乏專業(yè)術語。病人出入量統(tǒng)計錯誤，單位錯誤。記錄時間晚于出院時間，漏簽名、錯別字。三、目前護理文書存在問題PDCA在

4、護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用（三）護理記錄單（三）護理記錄單護理記錄不及時，事后補記與前次分離，有的甚至是回顧性記錄，不能動態(tài)反映病情變化及治療護理效果。醫(yī)護記錄存在分歧，不統(tǒng)一。三、目前護理文書存在問題PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用（四）護理評估單（四）護理評估單未根據(jù)病情及時動態(tài)完善各項評估單，確認不及時。比如患者barthle評分表未根據(jù)病情動態(tài)評估，疼痛評定表缺失及壓瘡跌倒未持續(xù)動態(tài)監(jiān)控等。未按規(guī)定時間完成入院首次評估單、評估資料漏項、評估資料缺乏真實性、壓瘡跌倒評分與措施落實不符。三、目前護理文書存在問題PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用1、護士法制觀念

5、淡薄，缺乏自我保護意識部分護士沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，書寫護理記錄不嚴謹。2、責任心不強 部分護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，對漏記，錯記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。四、護理文書存在問題分析PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用3、醫(yī)護之間缺乏溝通 醫(yī)生和護士在收集資料過程中，由于信息來源的誤差，導致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。4、護士個人素質由于部分護士素質不夠，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，使記錄重點不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，但具體的護理活動記錄少。四、護理文書存在問題分析PDCA在護理文書問題

6、分析及持續(xù)改進中的應用5、病情觀察不嚴密 特別是夜班護士忙于要應對本班各種常規(guī)治療和護理，不能及時記錄各項護理活動，使記錄成為一種“包袱”，缺乏連續(xù)性。6、護士自身專業(yè)知識缺乏，部分護士觀察患者病情的能力及書寫水平過低，缺乏?？菩裕宦?，不能客觀、真實、全面、準確地記錄和觀察對患者實施的護理情況。四、護理文書存在問題分析PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用四、護理文書存在問題分析護理文書缺項原因分析文書自身因素文書空格細化文書種類多護士專業(yè)知識不夠安全意識缺乏工作缺追溯性工作量大個人自查科室自查新進人員培訓不夠業(yè)務學習培訓不夠法律法規(guī)培訓不夠書寫規(guī)范培訓不夠護士缺乏責任心督查不夠P

7、DCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用1、完善護理文書質控體系，對全院護理文書質量進行動態(tài)檢查，并對缺陷進行分析，提出整改措施。規(guī)范護理文書標準。2、制定適合患者病情記錄的護理文書表格，規(guī)范護理文書標準。3、加強?？浦R培訓，提高患者對病情的觀察能力，加強法律法規(guī)知識學習，提高護士自我保護意識。五、護理文書問題對策PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用4、建立獎懲制度，提高護士的積極性、自律性，有效避免因粗心，責任心不強引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如：各種評估單的完善。5、醫(yī)護同時獲取病歷資料來源，加強溝通，患者入院時醫(yī)生護士同時評估病人，獲取資料，完成文書書寫，當患者病情變化需書寫

8、搶救和死亡記錄時，醫(yī)護雙方必須交換意見后完成記錄。五、護理文書問題對策PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用6、科室內部加強對新進護士電子護理文書書寫培訓，掌握對計算機相關知識，掌握電子病歷護理文書書寫的要求。7、科室內部定期對現(xiàn)有護士的電子護理文書書寫培訓，掌握對計算機相關知識，掌握電子病歷護理文書書寫的要求。五、護理文書問題對策PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用為提高臨床護士護理文書書寫合格率，科室針對自身實際情況擬定護理文書質控計劃表如圖五、護理文書問題對策PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用1、每個護理單元應設立護理文書檢查登記本，根據(jù)護理文書所包括項目逐一對檢

9、查中存在的缺陷記錄出缺陷人姓名，時間，缺陷具體內容。護士長及質控護士在檢查病歷時對發(fā)現(xiàn)問題及時記錄在記錄本上，并限期整改簽名，同時每周在例會上進行通報。2、護士長每周對在架病歷，每月對終末病歷進行抽查，對存在問題在每周例會進行書面分析，為護士書寫提供標準。六、護理文書對策實施PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用3、為護士有更多的時間走近病人，解決病人所需，正確擺在“寫”與“做”的關系，使護士做到寫即為所做，科室根據(jù)實際情況，護理評估單及記錄單很多地方都運用了選項和打的方式完成，使文書記錄變得更加精簡、合理、省時，避免了語言描述不規(guī)范，減輕了護士的工作量。六、護理文書對策實施PDCA在護

10、理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用4、科室組織安排學習護理文書書寫標準及相關法律法規(guī)的學習，讓護士明白正確書寫護理記錄不僅是為了落實標準要求，也是為了運用法律手段維護醫(yī)患雙方合法權益，定期組織學習媒體，雜志報道的醫(yī)療事故及糾紛，強化風險意識。六、護理文書對策實施PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用實行分層負責，層層把關，將環(huán)節(jié)質量和終末質量控制有機的結合，首先是文書書寫者要自我質量檢查，下一班負責對上一班進行質量檢查;科室質控護士及護士長對出科護理文書進行審查。七、護理文書質量再檢查PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用 實施質控前后護理文書缺陷檢查結果八、護理文書檢查結果處理 存

11、在問題存在問題實實 施施 前前實實 施施后后缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計合計缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計合計處理醫(yī)囑241802046198204體溫單體溫單5415026.4%204181868.8%204護理記錄單護理記錄單5015424.5%20417187 8.3%204護理評估單護理評估單3217215.6%20420 1849.8%204 11.7%2.9%PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用通過上述檢查階段得到了大量的信息反饋。護士長及質控護士對結果進行分析、討論、總結、評價，參見標準采取有效措施，突出遺留問題。改進效果滿意的措施持續(xù)進行，

12、形成書寫標準固定下來，對于改進不明顯措施繼續(xù)以及新出現(xiàn)的問題加以討論，原因分析，進入下一個PDCA循環(huán)。八、護理文書檢查結果處理PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用九、效果及體會（一）護理文書規(guī)范性明顯增強通過調查顯示,目前護士不再把護理文書書寫作為一項負擔,而是作為一種職責和義務，積極參與，強化自身責任意識，業(yè)務水平逐步提高，護理文書規(guī)范性明顯增強。PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用九、效果及體會（二）護士自我管理意識明顯增強護士臨床工作真正把理論知識運用到護理實踐中，護士用PDCA循環(huán)法實行自我管理,不斷提高了自學能力，并養(yǎng)成了主動學習的好習慣。PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用九、效果及體會（三）護理質量不斷提高目前,我們已將PDCA管理列入科室綜合目標質控考核指標中。通過采用PDCA 循環(huán)法,科室護理規(guī)范管理已初見成效。臨床護理滿意率不斷一高，醫(yī)護關系明顯改善。但在執(zhí)行中仍存在不足,有待于在今后的工作中不斷加以完善。PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用謝謝！謝謝！PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應用