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1、護(hù)理文書持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理文書持續(xù)質(zhì)量改進(jìn).護(hù)護(hù) 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題1、新入院患者未無陽性體征2、吸氧患者未記錄吸氧方式及流量3、護(hù)理記錄泛化，無?？铺攸c(diǎn)，記錄不能反映個(gè)性化病情，未體現(xiàn)觀察要點(diǎn)4、發(fā)生病情變化后只記錄醫(yī)囑措施，無?？谱o(hù)理且未及時(shí)評(píng)估護(hù) 理 記 錄 單.護(hù)護(hù) 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題5、有導(dǎo)管患者未進(jìn)行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，無防范措施6、有些記錄不準(zhǔn)確，缺乏真實(shí)性。護(hù) 理 記 錄 單.護(hù)護(hù) 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題1、24小時(shí)出入量的填寫不準(zhǔn)確，實(shí)際不符2、引流、手術(shù)漏填3

2、、繪制失真或遺漏 如部分病人體溫、脈搏與實(shí)際不符；高熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后的體溫；bid/qd血壓體 溫單有漏記體 溫 單.護(hù)護(hù) 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題1、臨時(shí)醫(yī)囑有護(hù)士漏簽名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒絕治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名;執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。2、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰執(zhí)行誰簽名，仍出現(xiàn)代簽現(xiàn)象。醫(yī) 囑 單.護(hù)護(hù) 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題 原原 因因 分分 析析1、病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平不高，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密。2、責(zé)任心不強(qiáng)，個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)工作不認(rèn)

3、真負(fù)責(zé)，抱有僥幸心理，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象。.護(hù)護(hù) 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題 原原 因因 分分 析析3、部分護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)護(hù)士觀察病人的能力及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。4、法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。5、對(duì)患者病情未掌握，評(píng)估不到位。.護(hù)護(hù) 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 問問 題題 的的 改改 進(jìn)進(jìn) 措措 施施1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力。2、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文件書寫中存在的問題及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。3、加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核。4、當(dāng)班護(hù)士每日檢查所負(fù)責(zé)病人的體溫單，有錯(cuò)誤及時(shí)改正；。.護(hù)護(hù) 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 問問 題題 整整 改改 措措 施施 5、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。6、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真記錄、檢查與反饋，確保護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀。7、熟悉分管床位患者的病情，及時(shí)做好評(píng)估工具正確及時(shí)評(píng)分。8、轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)。.