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1、PiCCO 導管監(jiān)測導管監(jiān)測珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科周周 健健危重病人監(jiān)測危重病人循環(huán)狀態(tài)判別與處理:心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？后負荷如何？病人是否需要補充液體還是減少液體？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？3 major haemodynamic disorders 3 major haemodynamic disorders 主要的三個血流動力學紊亂現(xiàn)象主要的三個血流動力學紊亂現(xiàn)象主要的三個血流動力學紊亂現(xiàn)象主要的三個血流動力學紊亂現(xiàn)象 hypovolemiahypovolemia血容量血容量血容量血容量過過低低低低 v

2、ascular tone vascular tone DepressionDepression血管血管血管血管緊張緊張度下降度下降度下降度下降 myocardial myocardial DepressionDepression心肌收心肌收心肌收心肌收縮縮力下降力下降力下降力下降補補液液液液血管加血管加血管加血管加壓藥壓藥正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力藥藥什么是血流動力學什么是血流動力學?心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進行養(yǎng)分的交換養(yǎng)分的交換，之后再運往全身的周而復始的行為。包括：心臟泵的動力:心肌收縮力心肌收縮力 血液的容量:前負荷前負荷 心臟克服的血管

3、阻力:后負荷后負荷 氧交換的場所:肺肺CO心排量心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min）=SV（心臟每次搏血量）HR（心率）COCOSV每搏量：每搏量：SVPreload前負荷前負荷(回心血量回心血量)Afterload后負荷后負荷(血管阻力血管阻力)Contractility心肌收縮力心肌收縮力醫(yī)學歐姆定律：醫(yī)學歐姆定律：BP=CO X SVR 后負荷：后負荷：SVR循環(huán)阻力循環(huán)阻力 SVRSVRCO*每搏輸出量每搏輸出量 SV*血壓血壓 BP前負荷前負荷*心肌收縮力心肌收縮力*后負荷后負荷*心率心率 HRSVR*血流動力學參數(shù)總結血流動力學參數(shù)總結傳統(tǒng)血流動力學監(jiān)測項目傳統(tǒng)血流動力

4、學監(jiān)測項目心率心率動脈壓：有創(chuàng)（直接）和無創(chuàng)（間接）動脈壓：有創(chuàng)（直接）和無創(chuàng)（間接）尿量、皮溫及顏色尿量、皮溫及顏色中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測漂浮導管監(jiān)測漂浮導管監(jiān)測Swan-Ganz 漂浮導管RAP（110mmHg)RVP（1530/08mmHg)PAP（1530/612mmHg)PCWP（512mmHg)判斷病人的血流動力學狀態(tài)的方法？判斷病人的血流動力學狀態(tài)的方法？臨床癥狀體癥缺乏根據(jù) 經(jīng)驗不足差無創(chuàng)心排監(jiān)測：超聲 阻抗法 準確性全面性？有創(chuàng)心排監(jiān)測：肺動脈/熱稀釋漂浮導管 參數(shù)單一準確性？操作及并發(fā)癥?微創(chuàng)血流動力學：PiCCO 容量監(jiān)護儀 參數(shù)全面準確 易操作損傷小Central

5、 venous catheterThermodilution femoral arterial catheter PiCCO 監(jiān)測原理PiCCO技術是如何工作的 任一標準中心靜脈通路任一標準中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動脈導管熱稀釋動脈導管獨特的微創(chuàng)設計，對病人進行血流動力學和容獨特的微創(chuàng)設計，對病人進行血流動力學和容量監(jiān)測量監(jiān)測所有所有PiCCO參數(shù)都不需要參數(shù)都不需要肺動脈導管肺動脈導管用用Seldinger技術進行放置技術進行放置在病人身體內留置時間達到在病人身體內留置時間達到10天甚至更多天甚至更多 注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管（PV4046）壓力傳感系統(tǒng)壓力傳感系統(tǒng)（P

6、V8115）包括）包括 PV4046PiCCO技術參數(shù)能回答以下問題：心血管狀況如何？心血管狀況如何？心輸出量心輸出量（CO）前負荷如何？前負荷如何？全心舒張末期容積全心舒張末期容積 (GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何？心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分數(shù)全心射血分數(shù) (GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水血管外肺水（EVLW）2-Pulse contour analysis 脈搏輪廓分析法脈搏輪廓分析法 Two differe

7、nt techniques of CO measurement Two different techniques of CO measurement with only one devicewith only one device一臺一臺一臺一臺PiCCOPiCCO機器包含了兩種測機器包含了兩種測機器包含了兩種測機器包含了兩種測COCO的技術的技術的技術的技術1-Transpulmonary thermodilution 經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法RARALALARVRVLVLVCentral venous accessCentral

8、venous access cold bolus injection cold bolus injection Femoral arterial lineFemoral arterial lineTemperature detectionTemperature detectionPulmonarPulmonarPulmonary Pulmonary blood volumeblood volume EVLWEVLWTemperatureinjectiontime經(jīng)肺肺 vs.肺肺動脈脈熱稀稀釋Left heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody

9、 CirculationPULSIOCATH arterial thermo-dilution cathetercentral venous bolus injectionRARVPALALVAortaTranspulmonary TD(PiCCO)Pulmonary Artery TD(PAC)這兩種方法所得CO都是準確的，熱稀釋方法關注的只是時間以及溫度改變！Tb=Blood temperatureTi =Injectate temperatureVi =Injectate volume Tb.dt=Area under the thermodilution curveK =Correct

10、ion constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate心輸出量是利用 Stewart-Hamilton 公式對熱稀釋曲線進行分析所得熱稀稀釋方法所得心方法所得心輸出量的出量的計算算Tb x dt(Tb-Ti)x Vi x K TbInjectiontD D=COTD a熱稀釋法測定以下參數(shù)心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分數(shù)(GEF)肺血

11、管通透性指數(shù)(PVPI)脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)PICCO 的血流動力學參數(shù)分類容量/前負荷參數(shù)：胸腔內血容積 ITBV 全舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV流量/后負荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)：全心射血分數(shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關參數(shù)：血管外肺水 EVLW 肺血

12、管通透性指數(shù) PVPI正常值范圍正常值范圍ParameterRangeUnit心指數(shù)（心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分數(shù)（全心射血分數(shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量

13、變異（每搏量變異（SVV）10%血管外肺水指數(shù)（血管外肺水指數(shù)（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0Clinical application臨床應用臨床應用現(xiàn)現(xiàn)在在有有效效循循環(huán)環(huán)情情況況如如何何?.心心輸輸出出量量!前前負負荷荷怎怎樣樣補補液液OR利利尿尿?.全全心心舒舒張張末末期期容容積積!后后 負負 荷荷 如如 何何 血血 管管 活活 性性 藥藥 物物?.系系 統(tǒng)統(tǒng) 血血 管管 阻阻 力力!還還是是給給與與正正性性肌肌力力藥藥物物?.左左室室收收縮縮力力指指數(shù)數(shù)!是是 否否 有有 肺肺 水水 腫腫 以以 及及 程程 度度?.血血 管

14、管 外外 肺肺 水水!.?.PiCCO臨床應用臨床應用CO GEDV dPmx SVR EVLW .Sepsis Shock 感染性休克Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺損傷/急性呼吸窘迫癥低血容量低血容量 GEDV(舒張末全心血容量舒張末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降氧供下降 CO 組織缺氧 ScvO2（CeVOX）血管滲透性上升血管滲透性上升 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù)血管通透指數(shù))肺水腫肺水腫 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù)血管通透指數(shù))氧萃取受損 ScvO2(CeVOX)PiCCO技術感

15、染性休克感染性休克感染性休克(Septic shock)會發(fā)生什么狀況會發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來偵測這些問題?心排量是否足夠?是否需要容量管理？如何管理？灌注壓（CVP/PAOP）無法準確反映心內血容量/前負荷GEDI 可以準確的反映血容量狀態(tài)，GEDI不會受到外界，例如腹腔內高壓，呼吸機的影響PPV和SVV能夠動態(tài)的顯示容量反應性PiCCO技術感染性休克兒茶酚胺類藥物：什么時候開始，什么時候結束？如果容量足夠（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么應當選擇正性肌力藥物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是動脈壓依然偏低應當選擇血管收縮藥 vasoconstricto

16、rs(SVRI)CFI(心功能指數(shù))和 GEF(全心射血分數(shù))PiCCO技術感染性休克感染性休克病人監(jiān)測肺水?感染性休克病人可能會因為血管通透性上升出現(xiàn)肺水腫在擴容治療中，過度補充液體心肌功能受損肺水增加10-15%,ELWI出現(xiàn)升高X-ray只有在肺水100-300%增長時出現(xiàn)改變PiCCO技術感染性休克治療指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注壓在評估擴容治療中已經(jīng)被證實有局限性.使用血流量或者容量參數(shù)指導容量管理或許更有優(yōu)勢 這些技術已經(jīng)能夠在ICU內實現(xiàn) PiCCO技術感染性休克 CO =12-15 L/min SVR =400-5

17、00 ITBVI =1200 ml/m2(800-1000)EVLW =19-23 ml/kg(4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280(PEEP 16)Low!High!High!High!你會你會選擇擴容治容治療嗎？A patient with head injury,severe ARDS and septic shock積極的利尿極的利尿+去甲去甲腎上腺素上腺素!X定義定義:由于急性心衰導致的臟器灌注不足 繼發(fā)氧供不足和組織缺氧主要癥狀主要癥狀:持續(xù)低血壓，超過 30分鐘收縮壓 90mmHg CI 1.8 l/min/m2 S(c)v

18、O2 心源性休克 低心排 CO心收縮力損傷 GEF(全心射血分數(shù)),CFI(心功能指數(shù))組織缺氧 ScvO2(CeVOX)容量過度 GEDV(舒張末全心血容量)肺水腫 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù))右心功能不全 PiCCO技術心源性休克心源性休克會發(fā)生什么狀況心源性休克會發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來偵測這些問題?前負荷，后負荷以及心肌收縮力之間的關聯(lián)前負荷，后負荷以及心肌收縮力之間的關聯(lián)心源性休克的病人心肌收縮力一定是下降的前負荷不足（低血容量）會進一步惡化心臟功能 但是:過度擴容又會導致進一步心衰!后負荷過高 外周阻力過高也會進一步惡化心衰PiCCO是唯一能夠監(jiān)測是唯

19、一能夠監(jiān)測前負荷前負荷，后負后負荷荷和和心肌收縮力心肌收縮力之間平衡的技術！之間平衡的技術！PiCCO技術心源性休克EVLW 和 PVPI 在監(jiān)測心源性休克病人中的價值：肺水腫是左心功能障礙以及氣體交換受損后常見的并發(fā)癥EVLW能夠準確的甄別肺水腫以及其后續(xù)發(fā)展EVLW比常規(guī)方法如X光片敏感度高的多前負荷以及EVLW應該同時監(jiān)測，以達到最佳補液量，防止肺水腫發(fā)生PVPI可以區(qū)分肺水腫類型（心源性，高滲透型）PiCCO是唯一能夠床邊直接量化肺水并且是唯一能夠床邊直接量化肺水并且甄別肺水腫類型的技術！甄別肺水腫類型的技術！PiCCO技術心源性休克肺血管通透性增高肺血管通透性增高 PVPI(血管通透

20、性指數(shù)血管通透性指數(shù))肺水腫肺水腫 EVLW(血管外肺水血管外肺水)右心壓力增高 低心排 CO容量相對過量 GEDV(舒張末全心血容量)PiCCO技術ARDS（急性呼吸窘迫癥）ARDS會發(fā)生什么狀況會發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來偵測這些問題?血流動力容量管理決策樹血流動力容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=減少容量減少容量Cat=兒茶酚胺心血管藥物兒茶酚胺心血管藥物*SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010測測量量結結果果目目標標治治療療1.2.10101010