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1、PiCCO plus 容量監(jiān)護儀2.PiCCO技術是如何工作的技術是如何工作的內容1.什么是什么是PiCCO3.PiCCO的臨床價值的臨床價值什么是什么是PiCCO技術技術?3次次熱稀釋校準熱稀釋校準 經肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術 經熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數經熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容量胸腔內血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數肺血管通透性指數 PVPI*心功能指數心功能指數 CFI 全心射血分數全心射血分數 GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性

2、參數動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數左心室收縮力指數 dPmx*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理兩部分參數PiCCOPiCCO技術是如何工作的技術是如何工作的 任一標準中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動脈導管獨特的微創(chuàng)設計，對病人進行血流動力學和容量監(jiān)測所有PiCCO參數都不需要肺動脈導管用Seldinger技術進行放置針對成人和兒童病人有各種型號配置在病人身體內留置時間達到10天甚至更多 注射液溫度探頭

3、容納管（PV4046）壓力傳感系統(tǒng)（PV8115）包括 PV4046型號型號PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口徑口徑3F(20G)/0,9mm4F(18G)/1,4mm4F(18G)/1,4mm5F(16G)/1,7mm4F(18G)/1,4mm長度長度7cm8cm16cm20cm50cm適合放的位置適合放的位置兒童，股動脈成人，腋動脈成人（小體型）股動脈成人股動脈成人橈動脈PiCCO技術可以由獨立監(jiān)護儀或者床邊監(jiān)護儀插件提供 PiCCO plus 機器 Philps PiCCO 模塊 Drger Smart Pod GE和PU

4、LSION公司已經于2007.12.17日簽訂了合作意向，不久以后PiCCO技術將會融入到GE監(jiān)護中 中心靜脈導管中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115（包括（包括PV4046）溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC溫度測量電纜

5、溫度測量電纜 M1643A注射液溫度電纜注射液溫度電纜 M1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*PiCCO Module setup configuration PRESSPRESS0PICCOPICCO C.O.CCO/C.O StartPICCOPICCO 中心靜脈導管中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115（包括（包括PV4046）Drger Smart PF正確的監(jiān)測才能進行正確的治療循環(huán)狀態(tài)心功能前負荷PiCCO的臨床

6、價值治療治療優(yōu)化氧供和氧耗優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測監(jiān)測重癥治療的目標已經證實血液動力學不穩(wěn)定能為病人做些什么？第一步第一步:容量管理容量管理目的目的?監(jiān)測關關鍵是什么？是什么？改善心輸出（CO）Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign）如何改善心如何改善心輸出出?改善心輸出量改善心輸出量改善心改善心輸出量出量前負荷收縮力后負荷心率變異性Frank-Starling mechanism改善心輸出量（CO）監(jiān)測關關鍵是什么？是什么？SVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload,CO and Fr

7、ank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded12改善心輸出（CO）VVSVSVSVPreloadPoor contractilityNormal contractilitytarget areavolume responsivevolume overloaded13Preload,CO and Frank-Starling Mechanism改善心輸出（CO）VVSVSVSVPreloadPreload,CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNo

8、rmal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility14改善心輸出（CO）VVVSVSVSVPreload,CO and Frank-Starling Mechanism為了改善心了改善心輸出，必出，必須了解病人的前了解病人的前負荷情況荷情況！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSV改善心輸出（CO）前前負荷荷灌注灌注壓CVP/PCWP容量的前負荷參數容量的前負荷參數 容量反映容量反映值和灌注和灌注壓容量反映容量反映值

9、SVV/PPV容量的前容量的前負荷參數荷參數 GEDV/ITBV16監(jiān)測前負荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 17灌注灌注壓 CVP/PCWP反映前反映前負荷荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯監(jiān)測前負荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-69918肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯Measuring Preload監(jiān)測前負荷灌注灌注壓 CVP/PCWP反映前反映前負荷荷灌注灌注壓 CVP/PCWP不能正確的不能正確的評估心估心臟前前負荷荷相比較相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性并沒有顯示出優(yōu)越性(ARD

10、S Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75).壓力不是容量！力不是容量！影響因素影響因素:-心室順應性-導管的位置(PAC)-機械通氣-腹腔內高壓 監(jiān)測前負荷灌注灌注壓 CVP/PCWP反映前反映前負荷荷容量的前負荷參數容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷反映前負荷20監(jiān)測前負荷前前負荷荷灌注灌注壓CVP/PCWP容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前負荷參數荷參數 GEDV/ITBVTotal volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary Cir

11、culationLungsBody Circulation全心舒全心舒張末期容末期容積 GEDV=Global Enddiastolic Volume監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷反映前負荷GEDV 和每搏輸出量有良好的關聯性Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷反映前負荷胸腔內血容量胸腔內血容量 ITBV=Intrathoracic Blood VolumeTotal volume of blood in all 4 heart cham

12、bers plus the pulmonary blood volumeLeft heartRight heartPulmonary CirculationLungsBody Circulation ITBV=GEDV+PBV監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷反映前負荷Sakka et al,Intensive Care Med 2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV 28.4 mlGEDV vs.ITBV in 57 Intensive Care Patients01000200030000100020003000G

13、EDV(ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷反映前負荷The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負荷(German Sepsis Guidelines)和心臟灌注壓力不同，容量反映前負荷不會因為機械通氣，腹腔內高壓等因素產生誤差監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷反映前負荷 容量反映容量反映值 SVV/PPV 反映前反映前負荷荷監(jiān)測前負荷前前負荷荷灌注灌注壓CVP/PCWP容量反映容量反

14、映值SVV/PPV容量的前容量的前負荷參數荷參數 GEDV/ITBVIntrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressureIntrathoracic pressureSqueezing“of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic a

15、rterial blood pressurePPPPmaxmaxPPPPminminPPPPmaxmaxPPPPminmin吸氣Reuter et al.,Ansthesist 2003;52:1005-1013容量反映容量反映值的生理學意的生理學意義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣早期吸氣晚期吸氣晚期呼吸周期中血壓的波動監(jiān)測前負荷SVV=Stroke Volume Variation 每搏每搏變異量異量 呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前負荷反映前負荷監(jiān)測前負荷SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanS

16、VSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSV 增加的前負荷容積相同：增加的前負荷容積相同：EDV1 =EDV2 但是：但是：SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因機械通氣引起的前負荷變化（因機械通氣引起的前負荷變化（EDV）會導致每搏量的改變（）會導致每搏量的改變（SV），），改變程度與病人個體的改變程度與病人個體的Starling曲線有關。對容量反應良好的病人，其曲線有關。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。）。監(jiān)測前負荷

17、PPV=Pulse Pressure Variation 脈脈壓變異量異量 呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化監(jiān)測前負荷容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前負荷反映前負荷PPPPmaxmax PP PPminminPPV=PPV=PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPP31監(jiān)測前負荷 SVV/PPV 反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度?？捎糜陬A測擴容治療對每搏量的提高程度。對于沒有

18、心律失常的完全機械通氣病人而言，對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前負荷中的作用荷中的作用EVLW=Extravascular Lung WaterBody circulation監(jiān)測前負荷-分辨以及量化肺水腫-僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法-對容量過度補充有預警功能肺水 血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫

19、方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal 肺水 101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別 依據PCWP和EVLW的測量結果進行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。22 天天15 天天9 天天*機械通氣天數機械通氣天數住住ICU天數天數n=101EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組7 天天PBV肺血容量肺血容量靜水壓肺水腫靜水

20、壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水*not available in the USA(p 63)肺血管通透性指數（PVPI）判斷肺水腫的種類肺水EVLWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數和肺血管通透性指數和臨床的關系床的關系PVPI 解決了如下問題:綜上可以上可以對有效治有效治療提供有價提供有價值的幫助！的幫助！肺水有多少肺水有多少?為什么會有什么會有這些量的肺水些量的肺水?肺水Pi

21、CCO 連續(xù)脈搏輪廓心輸出 監(jiān)測不停跳冠狀動脈手術病人data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主動動動動脈多普勒脈多普勒脈多普勒脈多普勒測測測測量量量量結結結結果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CABG中測量心輸出量。中測量心輸出量。PiCCO測量的連續(xù)心輸出理（測量的連續(xù)心輸出理（PCCO）與主動脈多普勒超聲探頭測量的結果與主動脈多普勒超聲探頭測量的結果非常接近。非常接近。PCCO反應迅速，對于不停跳心臟外科手術非常有幫助反應迅速，對于不停跳心臟外科手術非常有幫助如何利用

22、PiCCO技術來管理病人？利用利用PiCCO的治療決策樹的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動力學可以很方便地管理病人的血流動力學狀態(tài)。狀態(tài)。正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實踐，已經在正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實踐，已經在超過超過 250,000個病人上成功運用個病人上成功運用（到（到2004年年1月）月）+不承諾完全合乎您的臨床實踐不承諾完全合乎您的臨床實踐PiCCO的治療決策樹的治療決策樹文本文本ICU能有效檢測：能有效檢測：血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài) 休克休克 膿毒血癥膿毒血癥 肺損傷肺損傷 器官衰竭器官衰竭 嚴重燒傷嚴重燒傷手術室能有效檢測

23、：能有效檢測：高危病人，高風險介入高危病人，高風險介入 移植手術移植手術 心臟手術心臟手術能防止：能防止：圍手術期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥圍手術期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 及肺水腫及肺水腫PiCCO技術的參數可以對病人的心血管狀況(CO)，前負荷(GEDV)，后負荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進行檢測同樣使用于兒童及新生兒病人適應癥和應用領域PiCCO技技術適用于所有血液適用于所有血液動力學不力學不穩(wěn)定以及循定以及循環(huán)狀狀態(tài)復復雜的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技術，能，能夠預防并防并發(fā)癥的癥的發(fā)生生推薦：推薦：Applications適應癥和應用領域PiCCO技術的熱稀釋參數在

24、以下病人身上可能不準確瓣膜返流，室間隔缺損主動脈瘤肺切除病人巨大肺栓塞體外循環(huán)期間嚴重心率紊亂嚴重氣胸禁忌癥結束語Thank you for your attention!PiCCO產品部李亭亭電話：13917435842Email：PiCCO熱稀釋動脈導管和熱稀釋漂浮導管的對比PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式監(jiān)測方式經肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法經肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法熱稀釋法參數參數CO(心排心排)有有有有CVP（壓力）（壓力）無無有有PAOP（壓力）（壓力）無無有有GEDV（容量）（容量）有有無無ITBV（容量）（容量）有有無無EVLW（肺水）（肺水）有有無無CFI有有無無

25、SVV有有無無AP有有無無優(yōu)勢優(yōu)勢不經右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風險小不經右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風險小提供臨床比較熟悉的數據提供臨床比較熟悉的數據床邊監(jiān)測血管外肺水床邊監(jiān)測血管外肺水測量過程中，時間對應較精確測量過程中，時間對應較精確連續(xù)實時的心輸出量監(jiān)測連續(xù)實時的心輸出量監(jiān)測適用于兒科病人適用于兒科病人容量反映前負荷比壓力值更加準確敏銳容量反映前負荷比壓力值更加準確敏銳劣勢劣勢連續(xù)心排的監(jiān)測需要連續(xù)打三次冰水做校準連續(xù)心排的監(jiān)測需要連續(xù)打三次冰水做校準過右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風險過右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風險對一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測可能不準確對一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測可能不準確受到呼吸周期影響受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上不能使用在兒科病人身上返回