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1、PiCCO plus 容量監(jiān)護(hù)儀2.PiCCO技術(shù)是如何工作的技術(shù)是如何工作的內(nèi)容1.什么是什么是PiCCO3.PiCCO的臨床價(jià)值的臨床價(jià)值什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI*心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性

2、參數(shù)動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO技術(shù)是如何工作的技術(shù)是如何工作的 任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動(dòng)脈導(dǎo)管獨(dú)特的微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管用Seldinger技術(shù)進(jìn)行放置針對成人和兒童病人有各種型號配置在病人身體內(nèi)留置時(shí)間達(dá)到10天甚至更多 注射液溫度探頭

3、容納管（PV4046）壓力傳感系統(tǒng)（PV8115）包括 PV4046型號型號PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口徑口徑3F(20G)/0,9mm4F(18G)/1,4mm4F(18G)/1,4mm5F(16G)/1,7mm4F(18G)/1,4mm長度長度7cm8cm16cm20cm50cm適合放的位置適合放的位置兒童，兒童，股動(dòng)脈股動(dòng)脈成人，成人，腋動(dòng)脈腋動(dòng)脈成人（小體型）成人（小體型）股動(dòng)脈股動(dòng)脈成人成人股動(dòng)脈股動(dòng)脈成人成人橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈PiCCO技術(shù)可以由獨(dú)立監(jiān)護(hù)儀或者床邊監(jiān)護(hù)儀插件提供 PiCCO plus 機(jī)器 Philp

4、s PiCCO 模塊 Drger Smart Pod GE和PULSION公司已經(jīng)于2007.12.17日簽訂了合作意向，不久以后PiCCO技術(shù)將會(huì)融入到GE監(jiān)護(hù)中 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 壓力線壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115（包括（包括PV4046）溫度測量電纜溫度測量電

5、纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC溫度測量電纜溫度測量電纜 M1643A注射液溫度電纜注射液溫度電纜 M1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*PiCCO Module setup configuration PRESSPRESS0PICCOPICCOC.O.CCO/C.O StartPICCOPICCO中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046壓力線壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115（包括（包括PV4046）Drger Smart PF正確

6、的監(jiān)測才能進(jìn)行正確的治療循環(huán)狀態(tài)心功能前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值治療治療優(yōu)化氧供和氧耗優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測監(jiān)測重癥治療的目標(biāo)前前負(fù)荷荷灌注灌注壓CVP/PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù) 容量反映容量反映值和灌注和灌注壓容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前負(fù)荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV/ITBV10監(jiān)測前負(fù)荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 11灌注灌注壓 CVP/PCWP反映前反映前負(fù)荷荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測前負(fù)荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-69912肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸

7、出量的關(guān)聯(lián)Measuring Preload監(jiān)測前負(fù)荷灌注灌注壓 CVP/PCWP反映前反映前負(fù)荷荷灌注灌注壓 CVP/PCWP不能正確的不能正確的評估心估心臟前前負(fù)荷荷相比較相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDS Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75).壓力不是容量！力不是容量！影響因素影響因素:-心室順應(yīng)性-導(dǎo)管的位置(PAC)-機(jī)械通氣-腹腔內(nèi)高壓 監(jiān)測前負(fù)荷灌注灌注壓 CVP/PCWP反映前反映前負(fù)荷荷容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷14監(jiān)測前負(fù)荷前前負(fù)荷荷灌注灌注壓CVP/PCW

8、P容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前負(fù)荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV/ITBVTotal volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Circulation全心舒全心舒張末期容末期容積 GEDV=Global Enddiastolic Volume監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負(fù)

9、荷容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV=Intrathoracic Blood VolumeTotal volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volumeLeft heartRight heartPulmonary CirculationLungsBody Circulation ITBV=GEDV+PBV監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷Sakka et al,Intensive Care

10、 Med 2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV 28.4 mlGEDV vs.ITBV in 57 Intensive Care Patients01000200030000100020003000GEDV(ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負(fù)荷(German Sepsis Guidelines)和心臟灌注壓力不同，容量反映前

11、負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 容量反映容量反映值 SVV/PPV 反映前反映前負(fù)荷荷監(jiān)測前負(fù)荷前前負(fù)荷荷灌注灌注壓CVP/PCWP容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前負(fù)荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV/ITBVIntrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pres

12、sureIntrathoracic pressureSqueezing“of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressurePPPPmaxmaxPPPPminminPPPPmaxmaxPPPPminmin吸氣Reuter et al.,Ansthesist 2003;52:1005-1013容量反映容量反映值的生理學(xué)意的生理學(xué)意義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣早期吸氣晚期吸氣晚期呼吸周期中血壓的波動(dòng)監(jiān)測前負(fù)荷SVV=Stroke Volum

13、e Variation 每搏每搏變異量異量 呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSV 增加的前負(fù)荷容積相同：增加的前負(fù)荷容積相同：EDV1 =EDV2 但是：但是：SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（EDV）會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變（）會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變（SV），）

14、，改變程度與病人個(gè)體的改變程度與病人個(gè)體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。）。監(jiān)測前負(fù)荷24監(jiān)測前負(fù)荷 SVV 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV 可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度?？捎糜陬A(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，Extravascular water content of

15、the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前負(fù)荷中的作用荷中的作用EVLW=Extravascular Lung WaterBody circulation監(jiān)測前負(fù)荷-分辨以及量化肺水腫-僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法-對容量過度補(bǔ)充有預(yù)警功能肺水肺水 血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtrav

16、ascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal 肺水肺水 101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。22 天天15 天天9 天天*機(jī)械通氣天數(shù)機(jī)械通氣天數(shù)住住ICU天數(shù)天數(shù)n=101EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組7 天天Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 PBV肺血容量肺血容量靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水

17、腫PVPI*=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水*not available in the USA(p 63)肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類肺水肺水EVLWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系床的關(guān)系PVPI 解決了如下問題:綜上可以上可以對有效治有效治療提供有價(jià)提供有價(jià)值的幫助！的幫助！肺水有多少肺水有多少?為什么會(huì)有什么會(huì)有這些量的肺水些量的肺水?肺水肺水PiCCO 連續(xù)脈搏輪廓心

18、輸出連續(xù)脈搏輪廓心輸出 監(jiān)測不停跳冠狀動(dòng)脈手術(shù)病人監(jiān)測不停跳冠狀動(dòng)脈手術(shù)病人data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈多普勒脈多普勒脈多普勒脈多普勒測測測測量量量量結(jié)結(jié)結(jié)結(jié)果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CABG中測量心輸出量。中測量心輸出量。PiCCO測量的連續(xù)心輸出理（測量的連續(xù)心輸出理（PCCO）與主動(dòng)脈多普勒超聲探頭測量的結(jié)果與主動(dòng)脈多普勒超聲探頭測量的結(jié)果非常接近。非常接近。PCCO反應(yīng)迅速，對于不停跳心臟外科手術(shù)非常有幫助反應(yīng)迅速，對于不停跳心臟外科

19、手術(shù)非常有幫助如何利用如何利用PiCCO技術(shù)來管理病人？技術(shù)來管理病人？利用利用PiCCO的治療決策樹的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動(dòng)力學(xué)可以很方便地管理病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。狀態(tài)。正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實(shí)踐，已經(jīng)在正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實(shí)踐，已經(jīng)在超過超過 250,000個(gè)病人上成功運(yùn)用個(gè)病人上成功運(yùn)用（到（到2004年年1月）月）+不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐PiCCO的治療決策樹的治療決策樹文本文本ICU能有效檢測：能有效檢測：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài) 休克休克 膿毒血癥膿毒血癥 肺損傷肺損傷 器官

20、衰竭器官衰竭 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻中g(shù)室能有效檢測：能有效檢測：高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入 移植手術(shù)移植手術(shù) 心臟手術(shù)心臟手術(shù)能防止：能防止：圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 及肺水腫及肺水腫PiCCO技術(shù)的參數(shù)可以對病人的心血管狀況(CO)，前負(fù)荷(GEDV)，后負(fù)荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進(jìn)行檢測同樣使用于兒童及新生兒病人適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域PiCCO技技術(shù)適用于所有血液適用于所有血液動(dòng)力學(xué)不力學(xué)不穩(wěn)定以及循定以及循環(huán)狀狀態(tài)復(fù)復(fù)雜的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技術(shù)，能，能夠預(yù)防并防并發(fā)癥的癥的發(fā)生生推薦：推薦：Application

21、s適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域哪些情況會(huì)造成哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？GEDV-巨大主動(dòng)脈瘤會(huì)造成數(shù)值偏高-左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測量-數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時(shí)EVLW-巨大肺栓塞的時(shí)候，數(shù)據(jù)偏大-左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測量只能用在完全機(jī)械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg)，并且沒有心率失常SVV/PPV當(dāng)病人使用IABP時(shí)皆不可測得所有通所有通過脈搏脈搏輪廓分析所得參數(shù)廓分析所得參數(shù)一些特殊情況一些特殊情況對PiCCO技技術(shù)的影響的影響Special clinical situations通常不會(huì)對PiCCO 所得參數(shù)有影響腎移植俯臥位不會(huì)對PiCCO 所得

22、參數(shù)有影響外周靜脈注射不推薦同時(shí)使用PiCCO 沒有沒有絕對的禁忌癥的禁忌癥哪些情況會(huì)造成哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？PiCCO 技術(shù)可能造成的并發(fā)癥和一般動(dòng)脈穿刺所能引發(fā)的并發(fā)癥類似 PiCCO 技技術(shù)可能引可能引發(fā)的并的并發(fā)癥癥Limitations 穿刺造成的傷害 感染 灌注收到影響PULSION 建建議PiCCO導(dǎo)管最多放置管最多放置10天天結(jié)束語Thank you for your attention!PiCCO產(chǎn)品部李亭亭電話：13917435842Email：PiCCO熱稀釋動(dòng)脈導(dǎo)管和熱稀釋漂浮導(dǎo)管的對比PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式監(jiān)測方式經(jīng)肺

23、熱稀釋法和脈搏輪廓分析法經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法熱稀釋法參數(shù)參數(shù)CO(心排心排)有有有有CVP（壓力）（壓力）無無有有PAOP（壓力）（壓力）無無有有GEDV（容量）（容量）有有無無ITBV（容量）（容量）有有無無EVLW（肺水）（肺水）有有無無CFI有有無無SVV有有無無AP有有無無優(yōu)勢優(yōu)勢不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)床邊監(jiān)測血管外肺水床邊監(jiān)測血管外肺水測量過程中，時(shí)間對應(yīng)較精確測量過程中，時(shí)間對應(yīng)較精確連續(xù)實(shí)時(shí)的心輸出量監(jiān)測連續(xù)實(shí)時(shí)的心輸出量監(jiān)測適用于兒科病人適用于兒科病人容量反映前負(fù)荷比壓力值更加準(zhǔn)確敏銳容量反映前負(fù)荷比壓力值更加準(zhǔn)確敏銳劣勢劣勢連續(xù)心排的監(jiān)測需要連續(xù)打三次冰水做校準(zhǔn)連續(xù)心排的監(jiān)測需要連續(xù)打三次冰水做校準(zhǔn)過右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)過右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)對一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測可能不準(zhǔn)確對一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測可能不準(zhǔn)確受到呼吸周期影響受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上不能使用在兒科病人身上返回