《PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)課件.ppt（44頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、PICCO 導(dǎo)管監(jiān)測(cè)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)危重病人監(jiān)測(cè)危重病人循環(huán)狀態(tài)判別與處理:心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？后負(fù)荷如何？病人是否需要補(bǔ)充液體還是減少液體？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？3 MAJOR HAEMODYNAMIC DISORDERS 3 MAJOR HAEMODYNAMIC DISORDERS 主要的三個(gè)血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象主要的三個(gè)血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象主要的三個(gè)血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象主要的三個(gè)血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象 hypovolemiahypovolemia血容量血容量血容量血容量過(guò)過(guò)過(guò)過(guò)低低低低 vascular tone vascular

2、 tone DepressionDepression血管血管血管血管緊張緊張緊張緊張度下降度下降度下降度下降 myocardial myocardial DepressionDepression心肌收心肌收心肌收心肌收縮縮縮縮力下降力下降力下降力下降補(bǔ)補(bǔ)補(bǔ)補(bǔ)液液液液血管加血管加血管加血管加壓藥壓藥壓藥壓藥正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力藥藥藥藥什么是血流動(dòng)力學(xué)什么是血流動(dòng)力學(xué)?心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過(guò)的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動(dòng)力:心肌收縮力心肌收縮力 血液的容量:前負(fù)荷前負(fù)荷 心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷后

3、負(fù)荷 氧交換的場(chǎng)所:肺肺CO心排量心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/MIN）=SV（心臟每次搏血量）HR（心率）COCOSV每搏量：每搏量：SVPreload前負(fù)荷前負(fù)荷(回心血量回心血量)Afterload后負(fù)荷后負(fù)荷(血管阻力血管阻力)Contractility心肌收縮力心肌收縮力醫(yī)學(xué)歐姆定律：醫(yī)學(xué)歐姆定律：BP=CO X SVR 后負(fù)荷：后負(fù)荷：SVR循環(huán)阻力循環(huán)阻力 SVRSVRCO*每搏輸出量每搏輸出量 SV*血壓血壓 BP前負(fù)荷前負(fù)荷*心肌收縮力心肌收縮力*后負(fù)荷后負(fù)荷*心率心率 HRSVR*血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)總結(jié)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)總結(jié)傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心率

4、心率動(dòng)脈壓：有創(chuàng)（直接）和無(wú)創(chuàng)（間接）動(dòng)脈壓：有創(chuàng)（直接）和無(wú)創(chuàng)（間接）尿量、皮溫及顏色尿量、皮溫及顏色中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)SWAN-GANZ 漂浮導(dǎo)管RAP（110mmHg)RVP（1530/08mmHg)PAP（1530/612mmHg)PCWP（512mmHg)判斷病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的方法？判斷病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的方法？臨床癥狀體癥缺乏根據(jù) 經(jīng)驗(yàn)不足差無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)：超聲 阻抗法 準(zhǔn)確性全面性？有創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)：肺動(dòng)脈/熱稀釋漂浮導(dǎo)管 參數(shù)單一準(zhǔn)確性？操作及并發(fā)癥?微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)：PiCCO 容量監(jiān)護(hù)儀 參數(shù)全面準(zhǔn)確 易操作損傷小Central venous

5、 catheterThermodilution femoral arterial catheter PiCCO 監(jiān)測(cè)原理PiCCO技術(shù)是如何工作的 任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動(dòng)脈導(dǎo)管熱稀釋動(dòng)脈導(dǎo)管獨(dú)特的微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對(duì)病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容獨(dú)特的微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對(duì)病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè)量監(jiān)測(cè)所有所有PiCCO參數(shù)都不需要參數(shù)都不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管用用Seldinger技術(shù)進(jìn)行放置技術(shù)進(jìn)行放置在病人身體內(nèi)留置時(shí)間達(dá)到在病人身體內(nèi)留置時(shí)間達(dá)到10天甚至更多天甚至更多 注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管（PV4046）壓力傳感系統(tǒng)壓力傳感系統(tǒng)（PV8115）包

6、括）包括 PV4046PICCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問(wèn)題：心血管狀況如何？心血管狀況如何？心輸出量心輸出量（CO）前負(fù)荷如何？前負(fù)荷如何？全心舒張末期容積全心舒張末期容積 (GEDV)擴(kuò)容治療會(huì)增加心輸出量嗎？擴(kuò)容治療會(huì)增加心輸出量嗎？每搏量變異每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何？心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) (GEF)是否會(huì)發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？是否會(huì)發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水血管外肺水（EVLW）2-Pulse contour analysis 脈搏輪廓分析法脈搏輪廓分析法 Two different tech

7、niques of CO measurement Two different techniques of CO measurement with only one devicewith only one device一臺(tái)一臺(tái)一臺(tái)一臺(tái)PiCCOPiCCO機(jī)器包含了兩種測(cè)機(jī)器包含了兩種測(cè)機(jī)器包含了兩種測(cè)機(jī)器包含了兩種測(cè)COCO的技術(shù)的技術(shù)的技術(shù)的技術(shù)1-Transpulmonary thermodilution 經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法經(jīng)肺熱稀釋方法RARALALARVRVLVLVCentral venous accessCentral venous

8、access cold bolus injection cold bolus injection Femoral arterial lineFemoral arterial lineTemperature detectionTemperature detectionPulmonarPulmonarPulmonary Pulmonary blood volumeblood volume EVLWEVLWTemperatureinjectiontime經(jīng)經(jīng)肺肺 vs.肺肺動(dòng)動(dòng)脈脈熱熱稀稀釋釋Left heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Ci

9、rculationPULSIOCATH arterial thermo-dilution cathetercentral venous bolus injectionRARVPALALVAortaTranspulmonary TD(PiCCO)Pulmonary Artery TD(PAC)這兩種方法所得CO都是準(zhǔn)確的，熱稀釋方法關(guān)注的只是時(shí)間以及溫度改變！Tb=Blood temperatureTi =Injectate temperatureVi =Injectate volume Tb.dt=Area under the thermodilution curveK =Correction

10、 constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate心輸出量是利用 Stewart-Hamilton 公式對(duì)熱稀釋曲線(xiàn)進(jìn)行分析所得熱熱稀稀釋釋方法所得心方法所得心輸輸出量的出量的計(jì)計(jì)算算Tb x dt(Tb-Ti)x Vi x K TbInjectiontD D=COTD a熱稀釋法測(cè)定以下參數(shù)心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)肺

11、血管通透性指數(shù)(PVPI)脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動(dòng)脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)PICCO 的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分類(lèi)容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動(dòng)脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)：全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)：血管外肺水 EVLW 肺

12、血管通透性指數(shù) PVPI正常值范圍正常值范圍ParameterRangeUnit心指數(shù)（心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏

13、量變異（每搏量變異（SVV）10%血管外肺水指數(shù)（血管外肺水指數(shù)（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0Clinical application臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用現(xiàn)現(xiàn)在在有有效效循循環(huán)環(huán)情情況況如如何何?.心心輸輸出出量量!前前負(fù)負(fù)荷荷怎怎樣樣補(bǔ)補(bǔ)液液OR利利尿尿?.全全心心舒舒張張末末期期容容積積!后后 負(fù)負(fù) 荷荷 如如 何何 血血 管管 活活 性性 藥藥 物物?.系系 統(tǒng)統(tǒng) 血血 管管 阻阻 力力!還還是是給給與與正正性性肌肌力力藥藥物物?.左左室室收收縮縮力力指指數(shù)數(shù)!是是 否否 有有 肺肺 水水 腫腫 以以 及及 程程 度度?.血血

14、管管 外外 肺肺 水水!.?.PiCCO臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用CO GEDV dPmx SVR EVLW .Sepsis Shock 感染性休克Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺損傷/急性呼吸窘迫癥低血容量低血容量 GEDV(舒張末全心血容量舒張末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降氧供下降 CO 組織缺氧 ScvO2（CeVOX）血管滲透性上升血管滲透性上升 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù)血管通透指數(shù))肺水腫肺水腫 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù)血管通透指數(shù))氧萃取受損 ScvO2(CeVOX)PiCCO技術(shù)

15、感染性休克感染性休克感染性休克(Septic shock)會(huì)發(fā)生什么狀況會(huì)發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來(lái)偵測(cè)這些問(wèn)題?心排量是否足夠?是否需要容量管理？如何管理？灌注壓（CVP/PAOP）無(wú)法準(zhǔn)確反映心內(nèi)血容量/前負(fù)荷GEDI 可以準(zhǔn)確的反映血容量狀態(tài)，GEDI不會(huì)受到外界，例如腹腔內(nèi)高壓，呼吸機(jī)的影響PPV和SVV能夠動(dòng)態(tài)的顯示容量反應(yīng)性PiCCO技術(shù)感染性休克兒茶酚胺類(lèi)藥物：什么時(shí)候開(kāi)始，什么時(shí)候結(jié)束？如果容量足夠（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么應(yīng)當(dāng)選擇正性肌力藥物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是動(dòng)脈壓依然偏低應(yīng)當(dāng)選擇血管收縮藥 vasoconstrict

16、ors(SVRI)CFI(心功能指數(shù))和 GEF(全心射血分?jǐn)?shù))PiCCO技術(shù)感染性休克感染性休克病人監(jiān)測(cè)肺水?感染性休克病人可能會(huì)因?yàn)檠芡ㄍ感陨仙霈F(xiàn)肺水腫在擴(kuò)容治療中，過(guò)度補(bǔ)充液體心肌功能受損肺水增加10-15%,ELWI出現(xiàn)升高X-ray只有在肺水100-300%增長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)改變PiCCO技術(shù)感染性休克治療指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注壓在評(píng)估擴(kuò)容治療中已經(jīng)被證實(shí)有局限性.使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢(shì) 這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實(shí)現(xiàn) PiCCO技術(shù)感染性休克 CO =12-15 L/min SVR =400-

17、500 ITBVI =1200 ml/m2(800-1000)EVLW =19-23 ml/kg(4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280(PEEP 16)Low!High!High!High!你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？A patient with head injury,severe ARDS and septic shock積極的利尿積極的利尿+去甲腎上腺素去甲腎上腺素!X定義定義:由于急性心衰導(dǎo)致的臟器灌注不足 繼發(fā)氧供不足和組織缺氧主要癥狀主要癥狀:持續(xù)低血壓，超過(guò) 30分鐘收縮壓 90mmHg CI 1.8 l/min

18、/m2 S(c)vO2 心源性休克 低心排 CO心收縮力損傷 GEF(全心射血分?jǐn)?shù)),CFI(心功能指數(shù))組織缺氧 ScvO2(CeVOX)容量過(guò)度 GEDV(舒張末全心血容量)肺水腫 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù))右心功能不全 PiCCO技術(shù)心源性休克心源性休克會(huì)發(fā)生什么狀況心源性休克會(huì)發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來(lái)偵測(cè)這些問(wèn)題?前負(fù)荷，后負(fù)荷以及心肌收縮力之間的關(guān)聯(lián)前負(fù)荷，后負(fù)荷以及心肌收縮力之間的關(guān)聯(lián)心源性休克的病人心肌收縮力一定是下降的前負(fù)荷不足（低血容量）會(huì)進(jìn)一步惡化心臟功能 但是:過(guò)度擴(kuò)容又會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步心衰!后負(fù)荷過(guò)高 外周阻力過(guò)高也會(huì)進(jìn)一步惡化心衰PiCCO

19、是唯一能夠監(jiān)測(cè)是唯一能夠監(jiān)測(cè)前負(fù)荷前負(fù)荷，后后負(fù)荷負(fù)荷和和心肌收縮力心肌收縮力之間平衡的技術(shù)！之間平衡的技術(shù)！PiCCO技術(shù)心源性休克EVLW 和 PVPI 在監(jiān)測(cè)心源性休克病人中的價(jià)值：肺水腫是左心功能障礙以及氣體交換受損后常見(jiàn)的并發(fā)癥EVLW能夠準(zhǔn)確的甄別肺水腫以及其后續(xù)發(fā)展EVLW比常規(guī)方法如X光片敏感度高的多前負(fù)荷以及EVLW應(yīng)該同時(shí)監(jiān)測(cè)，以達(dá)到最佳補(bǔ)液量，防止肺水腫發(fā)生PVPI可以區(qū)分肺水腫類(lèi)型（心源性，高滲透型）PiCCO是唯一能夠床邊直接量化肺水并且是唯一能夠床邊直接量化肺水并且甄別肺水腫類(lèi)型的技術(shù)！甄別肺水腫類(lèi)型的技術(shù)！PiCCO技術(shù)心源性休克肺血管通透性增高肺血管通透性增高 PVPI(血管通透性指數(shù)血管通透性指數(shù))肺水腫肺水腫 EVLW(血管外肺水血管外肺水)右心壓力增高 低心排 CO容量相對(duì)過(guò)量 GEDV(舒張末全心血容量)PiCCO技術(shù)ARDS（急性呼吸窘迫癥）ARDS會(huì)發(fā)生什么狀況會(huì)發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來(lái)偵測(cè)這些問(wèn)題?謝謝