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1、PiCCO plus 容量監(jiān)護(hù)儀容量監(jiān)護(hù)儀 ICU 丁廣湘丁廣湘臨床意義及其護(hù)理2.PiCCO測(cè)量參數(shù)的臨床意義測(cè)量參數(shù)的臨床意義 內(nèi)容內(nèi)容 3.PiCCO應(yīng)用中的護(hù)理應(yīng)用中的護(hù)理1.什么是什么是PiCCO什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)?Picco的定義：的定義：（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output）脈波輪廓脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)：采用熱稀釋方法測(cè)量單次溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)：采用熱稀釋方法測(cè)量單次的的CO，通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來(lái)獲得連續(xù)，通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來(lái)獲得連續(xù)的心輸出量，同時(shí)可計(jì)算胸內(nèi)血容量、血管外肺水、

2、肺的心輸出量，同時(shí)可計(jì)算胸內(nèi)血容量、血管外肺水、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)、全心舒張末期容積、每搏量變異、毛細(xì)血管通透性指數(shù)、全心舒張末期容積、每搏量變異、脈壓變異、全心射血分?jǐn)?shù)、心臟功能指數(shù)、外周血管阻脈壓變異、全心射血分?jǐn)?shù)、心臟功能指數(shù)、外周血管阻力等參數(shù)。力等參數(shù)。中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 壓力線壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSI

3、ON 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115（包括（包括PV4046）溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC80109什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)?什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù) PVPI*心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量

4、 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理對(duì)心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)兩部分參數(shù)PiCCO灌注灌注壓壓 CVP/PCWP不能正確的不能正確的評(píng)評(píng)估心估心臟臟前前負(fù)負(fù)荷荷相比較相比較CVP，PCWP并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性壓壓力不是容量！力不是容量！影響因素影響因素:-心室順應(yīng)性-導(dǎo)管的位置(PAC)-機(jī)械通氣-腹腔內(nèi)高壓 灌注灌注壓壓 CVP/PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷全心舒全心舒張張末期容末期容積積 GEDI：舒：舒張張末末時(shí)時(shí)心心臟臟四個(gè)腔隙的四個(gè)腔隙的容

5、容積積之和。之和。正常正常值為值為680800ml/m2，小于低，小于低值為值為前前負(fù)負(fù)荷不足荷不足,大大于高于高值為值為前前負(fù)負(fù)荷荷過(guò)過(guò)重重。胸腔內(nèi)血容胸腔內(nèi)血容積積 ITBI：是：是全心舒全心舒張張末期容末期容積積 GEDI+肺血肺血管內(nèi)血液容管內(nèi)血液容積積（PBV）正常正常值值850-1000ml/m2 小于低小于低值為值為前前負(fù)負(fù)荷不足荷不足,大于高大于高值為值為前前負(fù)負(fù)荷荷過(guò)過(guò)重。重。容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDI/ITBI反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITT

6、VPTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt 容容積積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和(MTt 容積容積)GEDV=全心舒張末期容積全心舒張末期容積=ITTV-PTV胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量：容量參數(shù)2RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV =CO*DStTDa全心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDV=ITTV-PTVRAEDV RVEDVLA

7、EDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV 全心舒張末期容積（全心舒張末期容積（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是）是舒張末時(shí)心臟舒張末時(shí)心臟4個(gè)腔室的容積個(gè)腔室的容積之和之和全心舒張末期容積PTVRAEDVLAEDV LVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV GEDV 是是ITTV與與PTV之差之差血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前負(fù)負(fù)荷中的作用荷中的作用EVLW：血管外肺水，反應(yīng)：血管外肺水，反應(yīng)肺肺間質(zhì)間質(zhì)含有的水量。含有的水量。EVLW=ITTV(胸腔內(nèi)胸腔內(nèi)總熱總熱容容積積)-ITBI（胸腔內(nèi)血

8、容（胸腔內(nèi)血容積積）正常）正常為為3-7ml/kg 大于高大于高值為值為肺水肺水過(guò)過(guò)多多,將出將出現(xiàn)現(xiàn)肺水肺水腫腫。可以?？梢澡b別鑒別心源心源性呼吸困性呼吸困難難和非心源性呼吸困和非心源性呼吸困難難。PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水血管外肺水EVLWEVLWRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDV RVEDVLAEDV LVEDVPBV 血管外肺水（血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過(guò)量，通過(guò)ITTV與與ITBV之差得到之差得到PBV肺血容量肺血容量靜水

9、壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）正常13，判斷肺水腫的種類PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水EVLWI 解決了如下問(wèn)題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI 解決了如下問(wèn)題:肺水有多少肺水有多少?為為什么會(huì)有什么會(huì)有這這些量的肺水些量的肺水?PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水PiCCO的臨床價(jià)

10、值的臨床價(jià)值CI（心功能指數(shù)）：反應(yīng)心臟收縮功能，正常值（心功能指數(shù)）：反應(yīng)心臟收縮功能，正常值為為3-5L/min/m2 低于低于2.5l/min/m2時(shí)時(shí)可出現(xiàn)心衰，低于可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循并伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克。環(huán)障礙時(shí)為心源性休克。PiCCO的治療決策樹(shù)的治療決策樹(shù)PiCCO的護(hù)理的護(hù)理 一、病情觀察一、病情觀察 二、導(dǎo)管的護(hù)理二、導(dǎo)管的護(hù)理 三、基礎(chǔ)護(hù)理三、基礎(chǔ)護(hù)理 四、心理護(hù)理四、心理護(hù)理病情觀察病情觀察u病情觀察病情觀察n觀察病人意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖變化并記錄n補(bǔ)液過(guò)程中嚴(yán)密觀察中心靜脈壓和PICCO的監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)

11、結(jié)果來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的速度、量和性質(zhì)。n嚴(yán)格記錄24H出入水量，隨時(shí)掌握病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理一）保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，配合醫(yī)師進(jìn)行熱稀釋定標(biāo)，一般為8小時(shí)一次。1、每次定標(biāo)至少3次以上 2、定標(biāo)的液體一般為冰鹽水，要求與血液溫度相差12度以上，一次1015毫升，不能超過(guò)20毫升。3、一般在4秒內(nèi)勻速注入 4、首次定標(biāo)需暫停中心靜脈輸液30秒以上。導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理二）保持導(dǎo)管通暢：保持導(dǎo)管連接通暢，避免導(dǎo)管扭曲、打折，并與妥善固定，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血液返流，保證加壓袋壓力維持在300mmHg（動(dòng)脈導(dǎo)管通路需要連續(xù)給予肝素鹽水沖洗管道,保持管道暢通,肝素配比為2-4u/ml）。導(dǎo)管內(nèi)有血

12、凝塊時(shí)應(yīng)及時(shí)抽出疏通。沖洗管路應(yīng)防止空氣進(jìn)入，防止動(dòng)脈栓塞。導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理三）防止感染1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作2、觀察穿刺處有無(wú)紅腫、滲血，遵醫(yī)囑使用抗生素。3、一般PICCO置管可留置10天，當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)拔除導(dǎo)管，并留取尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。4、按要求更換穿刺處敷料。導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理四）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 1、密切觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況。2、每天測(cè)量腿圍，觀察有無(wú)肢體腫脹和靜脈回流受阻，盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無(wú)缺血情況。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫明顯低于另一側(cè)者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并采取保溫，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等措施。導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理五）拔管護(hù)理患者病情穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常，可考慮拔管。導(dǎo)管拔除后按壓病人股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)15 min30 min，局部以彈力繃帶加壓包扎，并用1 kg砂袋壓迫6 h8h，同時(shí)觀察肢體溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況?；A(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 做好生活護(hù)理，保證病人的床單位及皮膚的清潔。病人取平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng)，必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜。限制翻身，翻身時(shí)保持術(shù)側(cè)肢體與身體呈一直線，且翻身不宜超過(guò)40度。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡。