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1、PICCO監(jiān)測及護(hù)理監(jiān)測及護(hù)理 什么是PiCCO？我們科的PiCCO運(yùn)用動脈波形測量連續(xù)心排運(yùn)用動脈波形測量連續(xù)心排內(nèi)容1.什么是什么是PiCCO2.PiCCO2.PiCCO技術(shù)的臨床價(jià)值技術(shù)的臨床價(jià)值1.1.什么是什么是PiCCOPiCCO3.PiCCO3.PiCCO應(yīng)用中的護(hù)理應(yīng)用中的護(hù)理 心血管狀況如何？心血管狀況如何？前負(fù)荷如何？前負(fù)荷如何？擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？心臟收縮功能如何？心臟收縮功能如何？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？心臟后負(fù)荷如何？心臟后負(fù)荷如何？PiCCO技術(shù)參數(shù)能實(shí)時(shí)回答以下問題：什么是PiCCO技術(shù)?3

2、3次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量 COCO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDVGEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW*EVLW*肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI*PVPI*心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFICFI 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) GEFGEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCOPCCO 動脈壓動脈壓 APAP 心率心率 HR

3、HR 每搏量每搏量 SVSV 每搏量變異每搏量變異 SVVSVV 脈壓變異脈壓變異 PPVPPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVRSVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx*dPmx*血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO是一種技術(shù)，是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、是一種簡便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對重癥高效費(fèi)比的，對重癥病人病人主要血流動力學(xué)參數(shù)主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具。進(jìn)行監(jiān)測的工具。管路連接置入一條深靜脈導(dǎo)管置入一條深靜脈導(dǎo)管置入一根PiCCO熱稀釋動脈導(dǎo)管 所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管獨(dú)特的微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對病人進(jìn)行血流動力學(xué)和容量監(jiān)測針對成人

4、和兒童病人有各種型號配置在病人身體內(nèi)留置時(shí)間達(dá)到10天甚至更多中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046PV4046PCCIAP13.0316.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 壓力線壓力線206PMK206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 PV8115（包括（包括PV4046PV4046）溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150PC80150注射液溫

5、度電纜注射液溫度電纜 PC80109PC80109什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)?同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測！經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量（CO）PiCCO測得的CO與肺動脈導(dǎo)管測得的CO相關(guān)良好 s010203040500,00,20,40,6C-D DT注射注射熱熱稀稀釋釋測測量量曲曲線線T Tb b=血流溫度血流溫度T Ti i =注射指示劑溫度注射指示劑溫度V Vi i =注射指示劑容積注射指示劑容積 T Tb b.dt=dt=熱稀釋熱稀釋曲線下面積曲線下面

6、積K=K=校正系數(shù)校正系數(shù) 0 10s 20s 0 10s 20s 0 10s 20s0 10s 20s0 10s 20s0 10s 20s 09.12 15:33 TB37.0TB37.0TIME ST CI CFI GEDI ELWITIME ST CI CFI GEDI ELWI T 0.31/TI 12T 0.31/TI 1215:05 0 2.92 5.0 489 11:59 0 3.24 5.0 450 15:06 0 3.15 5.0 520 15:29 2.96 480 1171177171APAP97971212(CVP)(CVP)(GEDIGEDI)SVRISVRICICI

7、HRHRSVISVISVVSVVdPmxdPmxPCPC215721572.382.38787838388 8%15301530479479 0 10s 0 10s 20s20s熱稀釋測量所得最重要參數(shù)熱稀釋測量所得最重要參數(shù)連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量(PCCO)(最近最近12秒鐘的平均值秒鐘的平均值)熱稀釋測量的參數(shù)值熱稀釋測量的參數(shù)值連續(xù)參數(shù)連續(xù)參數(shù)每搏量變異每搏量變異 (SVV)(SVV)ELWI=ELWI=血管外肺水指數(shù)血管外肺水指數(shù)CI=心指數(shù)心指數(shù)GEDI=GEDI=全心舒張末期容積指數(shù)全心舒張末期容積指數(shù)CFI=CFI=心心功能指數(shù)功能指數(shù)2.96 5.0 4802.96 5.0

8、48020100020008 8MWMW888 5.0或者或者GEF=GEF=全心全心射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)ITBI=ITBI=胸腔內(nèi)血容積指數(shù)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)或者或者動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析通過對分析每一次心臟跳動（通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時(shí)的）時(shí)的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小導(dǎo)管放置過程更簡便，無須做胸部導(dǎo)管放置過程更簡便，無須做胸部X X線定位線定位對每一次心臟搏動進(jìn)行分析和測量，對癥治療更及時(shí)對每一次心臟搏動進(jìn)行分析和測量，對癥治療更及時(shí)測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不是以右心代表整

9、個(gè)心臟測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不是以右心代表整個(gè)心臟直接給出容量參數(shù)，無需對其它指標(biāo)（如壓力）進(jìn)行翻譯直接給出容量參數(shù)，無需對其它指標(biāo)（如壓力）進(jìn)行翻譯不受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響不受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響測量前負(fù)荷、后負(fù)荷和流量等多種指標(biāo)測量前負(fù)荷、后負(fù)荷和流量等多種指標(biāo)技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少，結(jié)果與操作者無關(guān)。技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少，結(jié)果與操作者無關(guān)。適用于兒科和新生兒的病人（適用于兒科和新生兒的病人（2 2公斤以上）公斤以上）PICCOPICCO導(dǎo)管留置達(dá)導(dǎo)管留置達(dá)1010天，有備用電池便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)天，有備用電池便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)在在床床旁旁就就可可以以完完成成定定量量測測量量肺

10、肺水水腫腫情情況況，無無需需憑憑胸胸片片X X線線爭爭論論是是否否存存在肺水腫在肺水腫節(jié)省醫(yī)療資源，有利于病人及早康復(fù)節(jié)省醫(yī)療資源，有利于病人及早康復(fù)PiCCO優(yōu)點(diǎn)重要監(jiān)測參數(shù)重要監(jiān)測參數(shù)血管外肺水（EVLW）毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）全心舒張末容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）外周血管阻力指數(shù)（SVRI）每搏量變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）ELWIEVLWEVLW（血管外肺水及指數(shù)）（血管外肺水及指數(shù)）指肺組織內(nèi)液體的容量,提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利，是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)，正常范圍：正常范圍：3 37ml/Kg7ml/Kg ELWI指標(biāo)EVLW增加臨床癥狀1

11、00200胸片100-200氧合（機(jī)械通氣時(shí)）300EVLW（PICCO）10-15早期發(fā)現(xiàn)肺水腫PBV肺血容量肺血容量靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類，提示肺水腫形成的原因胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量正常正常850-1000ml/m850-1000ml/m2 2:小于低值為前負(fù)荷不足，大

12、于高值為前負(fù)荷過重（小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重（直接直接反映心臟容量負(fù)荷，精確反應(yīng)病人血容量情況，可為臨反映心臟容量負(fù)荷，精確反應(yīng)病人血容量情況，可為臨床進(jìn)行液體管理提供更準(zhǔn)確的信息）床進(jìn)行液體管理提供更準(zhǔn)確的信息）ITBVGEDVGEDV全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量，反映心臟的前負(fù)荷，正常值 680-800ml/m2：小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重。不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響SVRISVRI（外周血管阻力指數(shù)）（外周血管阻力指數(shù)）1200-2000dyn.s.cm-5.m1200-2000dyn.s.cm-5.m2 2：反映左心室后負(fù)荷大

13、?。惑w循環(huán)中小動脈病變，反映左心室后負(fù)荷大小；體循環(huán)中小動脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果。態(tài)，均可影響結(jié)果。SVRIDPMAXDPMAXdPmaxdPmax（左心室收縮指數(shù)左心室收縮指數(shù) ）左心室壓力增加左心室壓力增加的速度，是反映心肌收縮力的參數(shù)的速度，是反映心肌收縮力的參數(shù)正常值：正常值：1200-2000mmHg/s1200-2000mmHg/s：每搏量變異每搏量變異 (SVV)(SVV)對于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人SVVSVV反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVVSVV可以用于預(yù)測

14、擴(kuò)容治療是否會使每搏量增加。SVmax SVminSVmax SVminSVVSVV（3030秒）秒）秒）秒）=SVmeanSVmean 10%正常值范圍正常值范圍Parameter Range Unit 心指數(shù)（心指數(shù)（CICI）3.0 3.0 5.0 5.0 l/min/m2l/min/m2每搏量指數(shù)（每搏量指數(shù)（SVISVI）40 40 60 ml/m2 60 ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRISVRI）1200 1200 1800 dyn*s*cm5*m 1800 dyn*s*cm5*m平均動脈壓（平均動脈壓（MAPMAP）70 70 90 90mmHgmmHg全心射血分

15、數(shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（GEFGEF）25 25 35 35%心功能指數(shù)（心功能指數(shù)（CFICFI）4.5 4.5 6.5 6.51/min1/min心率（心率（HRHR）60 60 90 901/min1/min舒張末期容積指數(shù)（舒張末期容積指數(shù)（GEDIGEDI）680 680 800 800ml/m2ml/m2胸腔血容積指數(shù)（胸腔血容積指數(shù)（ITBIITBI）850 850 1000 1000ml/m2ml/m2每搏量變異（每搏量變異（SVVSVV）10 10%血管外肺水指數(shù)（血管外肺水指數(shù)（EVLWIEVLWI）3.0 3.0 7.0 7.0肺血管通透指數(shù)（肺血管通透指數(shù)（PVPIPVPI）

16、1.0 1.0 3.0 3.0 ml/kg ml/kg凡是需要進(jìn)行凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，的病人，諸如諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用脈插管監(jiān)測的病人，均可采用PiccoPicco。1.1.休克休克2.2.急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.3.急性心功能不全急性心功能不全4.4.肺動脈高壓肺動脈高壓5.5.心臟及腹部大手術(shù)心臟及腹部大手術(shù)6.6.嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷7.7.臟器移植手術(shù)臟器移植手術(shù)PiCCO適應(yīng)癥適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不適合置管，則不能使用。PiCCO只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)相比是值得的病人。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測。出血性疾病主動脈瘤、大動脈炎動脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間。全心舒張末期血容量（全心舒張末期血容量（GEDVGEDV）巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測量左向右分流時(shí)，無法進(jìn)