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1、醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南 定義醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48 小時后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報道HAP 發(fā)病率0.5%1.0%,在西方國家居醫(yī)院感染的第24 位；重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)發(fā)病率15%20%,其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%60%,病死率超過50%。我國HAP 發(fā)病率1.3%3.4%,是第一位的醫(yī)院感染(占29.5%)。HAP 在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與社區(qū)獲得性肺炎(

2、CAP)有顯著不同。本指南從HAP 的特點(diǎn)出發(fā),并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí)踐,對臨床處理提出指導(dǎo),以期提高HAP 的診斷水平,促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用,減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播,改善預(yù)后,減少發(fā)病。致病微生物的來源致病微生物的來源（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途徑。形成定植的因素有以下兩種：正常情況下口咽部存在正常菌群維持口腔菌群的動態(tài)平衡，當(dāng)出現(xiàn)抗生素不合理使用、氣管插管或鼻飼時這種平衡被打破，致病菌可通過進(jìn)食、醫(yī)務(wù)人員的手在口咽部定植。一般情況下胃液的pH4，如長期鼻飼、

3、使用抑酸劑、十二指腸液胃反流及胃蠕動功能下降等，致病菌可由小腸逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。（2）吸入被污染的氣溶膠與直接接種：醫(yī)院內(nèi)特別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被病原菌污染的氣溶膠。醫(yī)療器械（如氧氣流量表、霧化器、呼吸機(jī)的管路系統(tǒng)和濕化器等）、周圍環(huán)境（水、病房）和醫(yī)務(wù)人員的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播。但這并不是HAP感染的主要途徑。（3）血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位：各種感染如癤腫、心內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、腸道感染等造成膿毒敗血癥可形成繼發(fā)性肺炎，但是在HAP發(fā)病中罕見。1.HAP 的臨床診斷依據(jù) 同CAP，但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)

4、所見對HAP 的診斷特異性甚低,尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP 時X 線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲肺炎有10%20%患者X 線檢查完全正常。2.HAP 的病原學(xué)診斷 與CAP 的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào):準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP 處理的重要性甚過CAP。HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2 次;呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP 特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性,而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外,呼

5、吸道分泌物分離到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭氏陽性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確,一般可以不予考慮。在免疫損害病人應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查;為減少上呼吸道菌群污染,對有適應(yīng)證病例才采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù);在ICU 內(nèi)HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性檢測,指導(dǎo)臨床治療。不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP 的暴發(fā)性發(fā)病,尤應(yīng)注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。3.HAP 病情嚴(yán)重程度的評價

6、 1）危險因素宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性因素：長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期鼻胃插管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、使用H2-受體阻滯劑和制酸劑。危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌:長期住ICU、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(?)、先期抗生素應(yīng)用、結(jié)構(gòu)性肺病、粒細(xì)胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。軍團(tuán)菌:應(yīng)用激素、地方性或流行性因素。厭氧菌:腹部手術(shù)、可見的吸入因素。病情嚴(yán)重性評價：輕中癥:一般狀態(tài)較好,早發(fā)性(入院5

7、天、機(jī)械通氣4 天)發(fā)病,無高危險因素。生命體征穩(wěn)定,器官功能無明顯異常。重癥:同CAP。晚發(fā)性(入院 5 天,機(jī)械通氣 4天)發(fā)病和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視同重癥。4.HAP 的抗菌治療 1）經(jīng)驗(yàn)性治療輕中癥HAP 常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇:第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者),內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑;青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合(新)大環(huán)內(nèi)酯類。重癥HAP 常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、厭氧

8、菌、真菌等?？咕幬镞x擇:氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一:抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(頭孢他啶,頭孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美洛西林);廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦鈉,哌拉西林/他唑巴坦);亞胺培南;氨曲南,必要時聯(lián)合萬古霉素。2）抗病原微生物治療 金黃色葡萄球菌MSSA 首選:苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代:頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。MRSA 首選:(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)):土霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。腸桿菌科(大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選

9、:第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)。替代:氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。流感嗜血桿菌首選:第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。替代:強(qiáng)力霉素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。銅綠假單胞菌首選:氨基糖苷類、抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、環(huán)丙沙星)。替代:氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。不動桿菌首選:亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶(亞胺培南不與頭孢他啶聯(lián)合)。軍團(tuán)菌首選:紅霉素聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星

10、。替代:克拉霉素或阿齊霉素聯(lián)合利福平,強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。注意:經(jīng)驗(yàn)較成熟的藥物是紅霉素,其他藥物僅在體外試驗(yàn)有效,臨床尚待研究。紅霉素開始劑量2g/d靜滴,改善后改口服2g/d,總療程3 周。厭氧菌首選:青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代:替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。真菌首選:酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感,可作為首選用藥;曲霉菌可首選伊曲康唑。兩性霉素B 抗菌譜最廣,活性最強(qiáng),但不良反應(yīng)重,應(yīng)用常受限,當(dāng)感染極重或上述藥物無效時仍應(yīng)選用,采用逐步增量法或聯(lián)合類固醇激素,減少其不良反應(yīng)。替代:52氟胞嘧啶(念

11、珠菌,隱球菌)。咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)。巨細(xì)胞病毒首選:更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸鈉?？ㄊ戏捂咦酉x首選:復(fù)方新諾明,其中磺胺甲惡唑(SMZ)100mg/(kgd),甲氧芐啶(TMP)20mg/(kgd)口服或靜滴,每6 小時1 次。替代:戊烷脒24mg/kg,每天1次,肌注;氨苯砜100mg/d 聯(lián)合TMP20mg/(kgd)口服,每6 小時1 次。療程療程應(yīng)個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程:流感嗜血桿菌1014 天,腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌142

12、1 天,銅綠假單胞菌2128 天,金黃色葡萄球菌2128 天,其中MRSA 可適當(dāng)延長療程?？ㄊ戏捂咦酉x1421 天,軍團(tuán)菌、支原體及衣原體1421 天。5.HAP 抗菌治療評價和處理 HAP 抗菌治療無效常見原因診斷不可靠:非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評估錯誤。病原體持續(xù):耐藥、呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素)、感染肺外擴(kuò)散、呼吸機(jī)有關(guān)污染源持續(xù)存在、宿主免疫防御機(jī)制損害。二重感染或肺外擴(kuò)散。藥物不良反應(yīng),選用受限制。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭處理確立可靠病原學(xué)診斷,參考藥敏或血藥濃度等相關(guān)測定,慎重和周密地制定或調(diào)整治療方案。消除污染源,嚴(yán)格防止交叉感染。防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。6.HAP 的預(yù)防 患者取半坐位以減少吸入危險性。診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌,切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間。氣管插管優(yōu)先考慮經(jīng)口插管(經(jīng)鼻插管極易并發(fā)鼻竇炎)。減少鼻插管和縮短留置時間。避免使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑,或以硫糖鋁取代之。選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染預(yù)防HAP 有待進(jìn)一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。