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1、醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南 張輝定義醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48 小時后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報道HAP 發(fā)病率0.5%1.0%,在西方國家居醫(yī)院感染的第24 位；重癥監(jiān)護病房(ICU)內(nèi)發(fā)病率15%20%,其中接受機械通氣患者高達18%60%,病死率超過50%。我國HAP 發(fā)病率1.3%3.4%,是第一位的醫(yī)院感染(占29.5%)。HAP 在病原學、流行病學和臨床診治上與社區(qū)獲得性肺

2、炎(CAP)有顯著不同。本指南從HAP 的特點出發(fā),并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預防與控制的理論與實踐,對臨床處理提出指導,以期提高HAP 的診斷水平,促進抗生素合理應用,減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播,改善預后,減少發(fā)病。致病微生物的來源（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認為口咽部定植細菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細菌的吸入是細菌進入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途徑。形成定植的因素有以下兩種：正常情況下口咽部存在正常菌群維持口腔菌群的動態(tài)平衡，當出現(xiàn)抗生素不合理使用、氣管插管或鼻飼時這種平衡被打破，致病菌可通過進食、醫(yī)務人員的手在口咽部定植。一般情況下胃液的pH4，如長期鼻飼、使用抑酸劑、

3、十二指腸液胃反流及胃蠕動功能下降等，致病菌可由小腸逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。（2）吸入被污染的氣溶膠與直接接種：醫(yī)院內(nèi)特別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被病原菌污染的氣溶膠。醫(yī)療器械（如氧氣流量表、霧化器、呼吸機的管路系統(tǒng)和濕化器等）、周圍環(huán)境（水、病房）和醫(yī)務人員的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在醫(yī)護人員與患者之間傳播。但這并不是HAP感染的主要途徑。（3）血源性感染播散和胃腸道細菌移位：各種感染如癤腫、心內(nèi)膜炎、靜脈導管感染、腸道感染等造成膿毒敗血癥可形成繼發(fā)性肺炎，但是在HAP發(fā)病中罕見。1.HAP 的臨床診斷依據(jù) 同CAP，但臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學所見對HAP

4、 的診斷特異性甚低,尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP 時X 線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲肺炎有10%20%患者X 線檢查完全正常。2.HAP 的病原學診斷 與CAP 的要求與步驟相同。必須特別強調(diào):準確的病原學診斷對HAP 處理的重要性甚過CAP。HAP 患者除呼吸道標本外常規(guī)做血培養(yǎng)2 次;呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP 特別是機械通氣患者的痰標本(包括下呼吸道標本)病原學檢查存在的問題不是假陰性,而是假陽性。培養(yǎng)結果意義的判斷需參考細菌濃度。此外,呼吸道分泌物分

5、離到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭氏陽性細菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確,一般可以不予考慮。在免疫損害病人應重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查;為減少上呼吸道菌群污染,對有適應證病例才采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術;在ICU 內(nèi)HAP 患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性檢測,指導臨床治療。不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核桿菌可以引起HAP 的暴發(fā)性發(fā)病,尤應注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。3.HAP 病情嚴重程度的評價 1）危險因

6、素宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基礎疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性因素：長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機械通氣、長期鼻胃插管、胸腹部手術、先期抗生素治療、激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、使用H2-受體阻滯劑和制酸劑。危險因素與病原學分布的相關性金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌:長期住ICU、應用糖皮質(zhì)激素(?)、先期抗生素應用、結構性肺病、粒細胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。軍團菌:應用激素、地方性或流行性因素。厭氧菌:腹部手術、可見的吸入因素。病情嚴重性評價：輕中癥:一般狀態(tài)較好,早發(fā)性(入院5 天、機械通氣

7、4 天)發(fā)病,無高危險因素。生命體征穩(wěn)定,器官功能無明顯異常。重癥:同CAP。晚發(fā)性(入院 5 天,機械通氣 4天)發(fā)病和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視同重癥。4.HAP 的抗菌治療 1）經(jīng)驗性治療輕中癥HAP 常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇:第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者),內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑;青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合(新)大環(huán)內(nèi)酯類。重癥HAP 常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、厭氧菌、真菌等。

8、抗菌藥物選擇:氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一:抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(頭孢他啶,頭孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美洛西林);廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦鈉,哌拉西林/他唑巴坦);亞胺培南;氨曲南,必要時聯(lián)合萬古霉素。2）抗病原微生物治療 金黃色葡萄球菌MSSA 首選:苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代:頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、復方新諾明、氟喹諾酮類。MRSA 首選:(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代(須經(jīng)體外藥敏試驗):土霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。腸桿菌科(大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選:第二、三代

9、頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用)。替代:氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。流感嗜血桿菌首選:第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復方新諾明、氟喹諾酮類。替代:強力霉素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。銅綠假單胞菌首選:氨基糖苷類、抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、環(huán)丙沙星)。替代:氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。不動桿菌首選:亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶(亞胺培南不與頭孢他啶聯(lián)合)。軍團菌首選:紅霉素聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。替代:克拉

10、霉素或阿齊霉素聯(lián)合利福平,強力霉素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。注意:經(jīng)驗較成熟的藥物是紅霉素,其他藥物僅在體外試驗有效,臨床尚待研究。紅霉素開始劑量2g/d靜滴,改善后改口服2g/d,總療程3 周。厭氧菌首選:青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代:替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。真菌首選:酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感,可作為首選用藥;曲霉菌可首選伊曲康唑。兩性霉素B 抗菌譜最廣,活性最強,但不良反應重,應用常受限,當感染極重或上述藥物無效時仍應選用,采用逐步增量法或聯(lián)合類固醇激素,減少其不良反應。替代:52氟胞嘧啶(念珠菌,隱球菌

11、)。咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)。巨細胞病毒首選:更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、或巨細胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸鈉?？ㄊ戏捂咦酉x首選:復方新諾明,其中磺胺甲惡唑(SMZ)100mg/(kgd),甲氧芐啶(TMP)20mg/(kgd)口服或靜滴,每6 小時1 次。替代:戊烷脒24mg/kg,每天1次,肌注;氨苯砜100mg/d 聯(lián)合TMP20mg/(kgd)口服,每6 小時1 次。療程療程應個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。以下是一般的建議療程:流感嗜血桿菌1014 天,腸桿菌科細菌、不動桿菌1421 天,銅綠

12、假單胞菌2128 天,金黃色葡萄球菌2128 天,其中MRSA 可適當延長療程。卡氏肺孢子蟲1421 天,軍團菌、支原體及衣原體1421 天。5.HAP 抗菌治療評價和處理 HAP 抗菌治療無效常見原因診斷不可靠:非感染性原因、病原學診斷不明或評估錯誤。病原體持續(xù):耐藥、呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素)、感染肺外擴散、呼吸機有關污染源持續(xù)存在、宿主免疫防御機制損害。二重感染或肺外擴散。藥物不良反應,選用受限制。系統(tǒng)性炎癥反應被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭處理確立可靠病原學診斷,參考藥敏或血藥濃度等相關測定,慎重和周密地制定或調(diào)整治療方案。消除污染源,嚴格防止交叉感染。防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。6.HAP 的預防 患者取半坐位以減少吸入危險性。診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌,切實執(zhí)行無菌操作制度。醫(yī)護人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間。氣管插管優(yōu)先考慮經(jīng)口插管(經(jīng)鼻插管極易并發(fā)鼻竇炎)。減少鼻插管和縮短留置時間。避免使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑,或以硫糖鋁取代之。選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染預防HAP 有待進一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部應用抗生素。