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1、支氣管哮喘（哮喘）支氣管哮喘（哮喘）bronchial asthma是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多腫炎癥細(xì)淋巴細(xì)胞等多腫炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有因子具有 氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。廣泛多變的可逆性氣流受限。廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等。反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。1流行病學(xué)流行病學(xué)v各國(guó)患病率各國(guó)患病率1-13%v我國(guó)患病率我國(guó)患病率1-4%v全國(guó)五

2、大城市全國(guó)五大城市13-14歲學(xué)生歲學(xué)生3-5%v發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家，兒童兒童成人成人v城市城市農(nóng)村，男女大致相同農(nóng)村，男女大致相同v40%患者有家族史患者有家族史2病因病因先天遺傳因素和后天環(huán)境因素先天遺傳因素和后天環(huán)境因素哮喘屬多基因遺傳哮喘屬多基因遺傳哮喘患者患病率高于群體患病率哮喘患者患病率高于群體患病率哮喘患兒雙親多存在氣道高反應(yīng)性哮喘患兒雙親多存在氣道高反應(yīng)性3病因病因環(huán)境因素包括有：環(huán)境因素包括有：吸入物吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑?jí)m螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑 二氧化硫、氨氣二氧化硫、氨氣感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲食物：魚、

3、蝦、蛋、奶食物：魚、蝦、蛋、奶藥物：心得安、阿斯匹林等藥物：心得安、阿斯匹林等氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等4發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制q變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)q氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)q氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)q神經(jīng)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說(shuō)受體失衡學(xué)說(shuō)5變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)原變應(yīng)原特異性體質(zhì)特異性體質(zhì)T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞合成特異淋巴細(xì)胞合成特異性性IgE 肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞高親合性的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞高親合性的IgE受體受體(FcR 1)，B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞細(xì)胞及血小板低親合性的及血小板低親合性的IgE受體（

4、受體（FcR 2）變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體上述細(xì)胞合成并釋放多種活性介上述細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)質(zhì)平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。癥細(xì)胞浸潤(rùn)。6哮喘發(fā)生的時(shí)間哮喘發(fā)生的時(shí)間速發(fā)型哮喘反應(yīng)（速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）：吸入變應(yīng)原同時(shí)立即發(fā)生反）：吸入變應(yīng)原同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)、應(yīng)、15-30min達(dá)高峰、達(dá)高峰、2h后恢復(fù)正常。后恢復(fù)正常。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）：吸入變應(yīng)原）：吸入變應(yīng)原6h發(fā)病、持續(xù)發(fā)病、持續(xù)數(shù)天。數(shù)天。雙相型哮喘反應(yīng)（雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）7氣道炎癥氣道炎癥變態(tài)反應(yīng)性氣道慢性炎癥

5、是哮喘的本質(zhì)。變態(tài)反應(yīng)性氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。細(xì)胞相互作用分泌細(xì)胞相互作用分泌50余種炎癥介質(zhì)和余種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞種以上的細(xì)胞因子。因子。炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用構(gòu)成引起、炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用構(gòu)成引起、加重炎癥的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。加重炎癥的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、粘液分泌增加、血管滲氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、粘液分泌增加、血管滲出增多。出增多。8炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 肥肥大大細(xì)細(xì)胞胞、嗜嗜堿堿及及嗜嗜酸酸性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞、T淋淋巴巴細(xì)細(xì)胞胞中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞、肺肺泡泡巨巨噬噬細(xì)細(xì)胞胞、

6、氣氣道道上上皮皮細(xì)細(xì)胞胞、血血管管內(nèi)內(nèi)皮皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板。細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板。9炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)組胺、前列腺素（組胺、前列腺素（PG）、白三烯（）、白三烯（LT）、）、LTC4、LTD4、LTB4、血小板活化因子（、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒細(xì)）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（胞趨化因子（ECF-A）、中性粒細(xì)胞趨化因子（）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A）、血栓素（）、血栓素（TX）、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白）、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化酶（）、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化酶（EPO）、嗜酸性粒）、嗜酸性粒細(xì)胞神經(jīng)毒素（細(xì)胞神經(jīng)毒素（ED

7、N）、堿基蛋白（）、堿基蛋白（MBP）、內(nèi)皮素）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、粘附分子（）、粘附分子（AMs）10氣道高反應(yīng)性（氣道高反應(yīng)性（AHR）為氣道對(duì)各種刺激因直出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是為氣道對(duì)各種刺激因直出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素。哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。的重要機(jī)制之一。AHR有家族史、受遺傳因素影響。有家族史、受遺傳因素影響。AHR是哮喘患者的共同病理生理特點(diǎn)是哮喘患者的共同病理生理特點(diǎn)出現(xiàn)出現(xiàn)AHR并不都是哮喘，還有其他因素。并不都是哮喘，還有其他因素。11神經(jīng)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說(shuō)受體失衡

8、學(xué)說(shuō)v腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)受體、膽堿能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的M1和和M3受體及受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANC）神經(jīng)的）神經(jīng)的P物質(zhì)受物質(zhì)受體等興奮時(shí)可引起氣道平滑肌收縮、口徑縮小。體等興奮時(shí)可引起氣道平滑肌收縮、口徑縮小。v腎上腺素能神經(jīng)的腎上腺素能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的M2受體及非受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANC）神經(jīng)的）神經(jīng)的VIP受體等受體等興奮時(shí)使氣道平滑肌松弛、口徑變大。興奮時(shí)使氣道平滑肌松弛、口徑變大。12神經(jīng)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說(shuō)受體失衡學(xué)說(shuō)v支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)

9、受支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：體平衡失調(diào)：、M1M1、M3M3、和、和P P物質(zhì)受體等功能增加，物質(zhì)受體等功能增加，而而、M2M2和和VIPVIP受體等功能不足。受體等功能不足。v因此，支氣管哮喘病人的氣道對(duì)各種免疫和物理、化因此，支氣管哮喘病人的氣道對(duì)各種免疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。13特殊型哮喘特殊型哮喘咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起哮阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱

10、阿斯匹林過敏稱阿斯匹林過敏-哮喘哮喘-鼻息肉三聯(lián)癥。鼻息肉三聯(lián)癥。心因性哮喘心因性哮喘14病理病理氣道上皮下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道上皮下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化纖維化纖毛倒伏纖毛倒伏剝離、基底膜露出、杯狀細(xì)胞增殖剝離、基底膜露出、杯狀細(xì)胞增殖氣道粘膜下組織水腫氣道粘膜下組織水腫血管通透性增加血管通透性增加支氣管腔內(nèi)分泌物貯留支氣管腔內(nèi)分泌物貯留支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣肌層增厚肌層增厚氣道組織重建和周圍組織對(duì)氣道的支持作用消失。氣道組織重建和周圍組織對(duì)氣道的支持作用消失。15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。發(fā)作性胸悶和咳嗽。發(fā)作性胸悶和咳嗽。咳嗽變

11、異性哮喘咳嗽變異性哮喘咳嗽是唯一的癥狀?？人允俏ㄒ坏陌Y狀。運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。重癥時(shí)伴有端坐呼吸、發(fā)紺。重癥時(shí)伴有端坐呼吸、發(fā)紺。哮喘可自行緩解或應(yīng)用支氣管舒張劑緩解。哮喘可自行緩解或應(yīng)用支氣管舒張劑緩解。16臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)望診：胸部成過度充氣狀望診：胸部成過度充氣狀聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長(zhǎng)。聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長(zhǎng)。輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。紺。17分型分型外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘外源性哮喘和內(nèi)源

12、性哮喘混合性哮喘混合性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘藥物性哮喘藥物性哮喘咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘心因性哮喘心因性哮喘18血液檢查血液檢查q發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高q并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高19痰液檢查痰液檢查v嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞v尖棱結(jié)晶（尖棱結(jié)晶（charcort-leyden結(jié)晶體）結(jié)晶體）v粘液栓（粘液栓（Curschmann螺旋體）螺旋體）v哮喘透明珠（哮喘透明珠（laennec珠）珠）v痰凃片革蘭染色痰凃片革蘭染色v痰培養(yǎng)及藥敏痰培養(yǎng)及藥敏20呼吸功能檢查呼吸功能檢查用力肺活量用力肺活量 1秒鐘用力呼氣量（秒鐘用力呼氣量（FEV1）

13、1秒鐘用力呼氣量占肺活量比值秒鐘用力呼氣量占肺活量比值 最大呼氣中期流速（最大呼氣中期流速（MMER ）25%-50%肺活量時(shí)的最大呼氣流肺活量時(shí)的最大呼氣流 量（量（MEF25%、MEF50%）呼氣流量峰值（呼氣流量峰值（PEF）殘氣量殘氣量、功能、功能殘氣量殘氣量、肺總量、肺總量 21動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2 正常正常、pH正常正常PaO2、PaCO2 、pH、呼堿、呼堿PaO2、PaCO2 、pH 、呼酸、呼酸PaO2 、代酸、代酸22胸部胸部X線檢查線檢查兩肺透過度增加、呈過度充氣狀態(tài)兩肺透過度增加、呈過度充氣狀態(tài)緩解期無(wú)異常緩解期無(wú)異常肺紋理增加肺紋理增加炎性浸潤(rùn)

14、陰影炎性浸潤(rùn)陰影肺不張、氣胸、縱隔氣腫肺不張、氣胸、縱隔氣腫23特意性變應(yīng)原的檢查特意性變應(yīng)原的檢查血清特異性血清特異性IgE增高增高變應(yīng)原檢測(cè)試驗(yàn)：變應(yīng)原檢測(cè)試驗(yàn)：皮膚變應(yīng)原檢測(cè)皮膚變應(yīng)原檢測(cè) 血清變應(yīng)原檢測(cè)血清變應(yīng)原檢測(cè)24診斷診斷反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽+多有多有誘因誘因發(fā)作期雙肺哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)發(fā)作期雙肺哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解除外其他疾病引起的喘息、呼吸困難、胸悶或咳除外其他疾病引起的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽嗽25診斷診斷當(dāng)無(wú)明顯喘息和體癥者：當(dāng)無(wú)明顯喘息和體癥者：氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)

15、試驗(yàn)陽(yáng)性。氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：經(jīng)吸入支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：經(jīng)吸入 腎上腺受體激動(dòng)劑腎上腺受體激動(dòng)劑時(shí)，時(shí)，F(xiàn)EV1增加增加15%以上，且以上，且FEV1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值200ml。呼氣流量峰值（呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。26哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度輕度 中度中度 重度重度 危重危重氣短、體位、講話方式、精神狀態(tài)、出汗氣短、體位、講話方式、精神狀態(tài)、出汗哮鳴音哮鳴音 、三凹征、奇脈、三凹征、奇脈 、應(yīng)用、應(yīng)用2受體激動(dòng)劑后受體激動(dòng)劑后 PEF 70%50-70%50%-脈率脈率

16、120 120PaO2 OB 60-80 60%PaCO2 45 SaO2 95%90-95%10min。靜脈滴注維持為靜脈滴注維持為0.8-1.0mg/kg、600ug/d或口服糖皮質(zhì)激素或口服糖皮質(zhì)激素60mg/d45急性發(fā)作期重度的治療急性發(fā)作期重度的治療+靜脈靜脈用茶堿類、靜脈用糖皮質(zhì)激素用茶堿類、靜脈用糖皮質(zhì)激素霧化霧化吸入吸入 2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥+口服白三烯拮抗劑口服白三烯拮抗劑氧療氧療補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素機(jī)械通氣機(jī)械通氣46哮喘非急性發(fā)作期的治療哮喘非急性發(fā)作期的治療 間歇至輕度：間歇至輕度：

17、吸入吸入 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑或或口服口服 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑口服小劑量茶堿類口服小劑量茶堿類+口服白三烯拮抗劑或口服白三烯拮抗劑或+抗膽堿藥抗膽堿藥每日吸入糖皮質(zhì)激素每日吸入糖皮質(zhì)激素600ug600ug或口服糖皮質(zhì)激素或口服糖皮質(zhì)激素49治療應(yīng)遵循的原則治療應(yīng)遵循的原則個(gè)體化個(gè)體化最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合用藥最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合用藥副作用最小、達(dá)到最佳控制效果副作用最小、達(dá)到最佳控制效果3-6個(gè)月評(píng)估一次病情和療效個(gè)月評(píng)估一次病情和療效根據(jù)病情調(diào)整治療方案根據(jù)病情調(diào)整治療方案聯(lián)合中藥治療聯(lián)合中藥治療50預(yù)后預(yù)后因人而異，與正確的治療方案關(guān)系重大。因人而異，與正確的治療方案關(guān)系重大。兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療、預(yù)后好。兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療、預(yù)后好。及時(shí)而足夠時(shí)間的激素治療對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)展成不可逆性及時(shí)而足夠時(shí)間的激素治療對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)展成不可逆性氣道阻塞有積極意義。氣道阻塞有積極意義。發(fā)展成肺氣腫甚肺心病預(yù)后不良。發(fā)展成肺氣腫甚肺心病預(yù)后不良。51