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1、頭 痛重慶市中醫(yī)院腦病科 羅 穎頭風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)一、病名診斷一、病名診斷國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥協(xié)作組討論制定通過頭風(fēng)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1992年）統(tǒng)一病名為頭風(fēng)病，相當(dāng)于以慢性陣發(fā)性頭痛為主要表現(xiàn)的西醫(yī)診斷為血管性頭痛（現(xiàn)稱偏頭痛）和肌緊張性頭痛（現(xiàn)稱緊張型頭痛）的一類疾病。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)一、病名診斷一、病名診斷1主癥：反復(fù)發(fā)作性頭痛，病程在6個(gè)月以上，或至少有5次發(fā)作。1）疼痛部位多在頭部一側(cè)額顳、前額、巔頂，或左或右輾轉(zhuǎn)發(fā)作或是全頭痛。2）疼痛的性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等。3）頭痛每次發(fā)

2、作可持續(xù)數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)，數(shù)天，也有持續(xù)數(shù)周者，可自行緩解 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)2.急性或亞急性起病，起止無常。3.病發(fā)可有誘因，未發(fā)前常有先兆癥狀。4經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及理化、CT、MRI、DSA等檢查可以除外顱神經(jīng)損傷與腦內(nèi)器質(zhì)性病變引起者。一、病名診斷一、病名診斷山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)二、證候診斷風(fēng)風(fēng) 火火 候候1風(fēng)風(fēng) 痰痰 候候2風(fēng)風(fēng) 瘀瘀 候候3陽虛寒凝候陽虛寒凝候4氣血兩虛候氣血兩虛候5山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)二、證候診斷1風(fēng)火候：突起頭部一側(cè)或兩側(cè)跳痛或漲痛，疼痛劇烈，惡心嘔吐，眩暈，口干口苦，面紅目赤，目脹耳鳴，急躁易怒，失眠多夢，兩脅

3、脹痛，婦女月經(jīng)不調(diào)，便秘，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治則：平肝潛陽方藥：天麻鉤藤飲合龍膽瀉肝湯加減。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)二、證候診斷 2風(fēng)痰候：突起頭痛脹痛，昏痛，頭痛如裹，惡心嘔吐痰涎，頭昏，眩暈，嗜睡，倦怠乏力，脘悶納差；舌質(zhì)正?；虻?，苔白膩，脈弦滑。治則：健脾化痰，降逆止痛方藥：半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯加減。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)二、證候診斷 3風(fēng)瘀候：頭痛日久反復(fù)發(fā)作，痛如針刺刀割，或跳痛，痛處固定不移，失眠多夢，婦女月經(jīng)不調(diào)或有血塊伴有腹痛；舌質(zhì)紫暗或帶瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)青紫，脈沉澀或弦。治則：祛風(fēng)通竅，活絡(luò)化瘀方藥：通竅活血湯加減。山東中醫(yī)藥大學(xué)附

4、屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)二、證候診斷4陽虛寒凝候：頭痛反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈，遇寒加重，遇熱痛減，頭部惡風(fēng)怕冷，喜裹頭，四肢發(fā)冷，小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲。治則：溫陽散寒止痛方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加減。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)二、證候診斷 5氣血兩虛候：頭痛隱隱，反復(fù)發(fā)作，遇勞加重，頭昏目眩，神疲乏力，心悸，多夢，納呆，食少，面色蒼白；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。治則：氣血雙補(bǔ)方藥：八珍湯加減。以上幾類證候中，風(fēng)、火、痰、瘀、寒、虛之間可以互相兼夾，形成多種證候。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)三、分期標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作期發(fā)作期疼痛發(fā)作期間疼痛發(fā)作期間緩解期緩解期疼痛緩解期間疼痛緩解

5、期間山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)四、病因病機(jī)（一）肝膽功能失調(diào)是偏頭痛（頭風(fēng)）發(fā)病的病理基礎(chǔ)。1經(jīng)絡(luò)循行足厥陰肝經(jīng)起于足大趾，屬肝，絡(luò)膽，上行連接目系，出于額，并向上與督脈會(huì)于巔頂，膽附于肝，經(jīng)脈相連，膽經(jīng)布散于頭兩側(cè)?？梢姼文懚?jīng)已占據(jù)了頭部的主要位置。據(jù)臨證觀察，頭風(fēng)發(fā)作時(shí)，疼痛部位以頭之偏側(cè)或額角為主。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)四、病因病機(jī) 2肝與內(nèi)風(fēng)關(guān)系密切。肝為風(fēng)木之臟，肝木失和，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)。因此，內(nèi)風(fēng)的形成主要責(zé)之于肝的功能失調(diào)。內(nèi)經(jīng)有云，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！鳖^風(fēng)病其痛作止無常，愈后遇觸復(fù)發(fā)，此與內(nèi)傷頭痛時(shí)作時(shí)止的特點(diǎn)相符。可見本病乃內(nèi)傷所致。又因發(fā)病急驟，

6、轉(zhuǎn)化迅速體現(xiàn)了風(fēng)性善行數(shù)變的特征，故可以把本病歸于內(nèi)風(fēng)證。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)四、病因病機(jī) 3頭風(fēng)病臨床癥狀及發(fā)作誘因與肝有關(guān)。頭風(fēng)病患者除頭痛外，情緒異常亦為重要表現(xiàn)，常見激惹、煩躁、恐懼及悲觀失望等，而且多因情志刺激而誘發(fā)，說明本病與肝失疏泄，不能正常調(diào)節(jié)情志關(guān)系密切。4頭風(fēng)病多從肝論治。資料顯示，各年代的老中醫(yī)，治頭風(fēng)病多從肝論治，有活血平肝祛痰、從肝論治七法等。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)四、病因病機(jī) 5肝失疏泄在頭風(fēng)病中產(chǎn)生兩種病理機(jī)轉(zhuǎn)。其一，影響情志。肝主疏泄正常，使氣血平和，神有所養(yǎng)，情緒安逸。反之，疏泄失司，則產(chǎn)生各種情緒異常。同時(shí)，情緒活動(dòng)也可以影

7、響肝之疏泄。其二，影響氣機(jī)運(yùn)行。氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)是機(jī)體各臟腑的綜合作用，肝與膽在氣機(jī)升降過程中居于主導(dǎo)地位。如果肝膽疏泄失司，機(jī)體極易產(chǎn)生氣機(jī)失常，其自身協(xié)調(diào)能力及適應(yīng)外界的能力均降低，即使有輕微的不利因素作用于機(jī)體，亦可引起氣機(jī)失常，甚至氣機(jī)逆亂而進(jìn)入頭風(fēng)病的發(fā)作階段。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)四、病因病機(jī)（二）脈絡(luò)失和，氣血逆亂為病機(jī)關(guān)鍵 在頭風(fēng)病的先兆期，病理演變未得到有效遏制，則進(jìn)一步發(fā)展到頭痛發(fā)作期。1.氣機(jī)逆亂，壅遏絡(luò)脈。證治準(zhǔn)繩曰：“病頭痛，凡此皆臟腑經(jīng)絡(luò)之氣逆上，亂于頭之清道，致其不得運(yùn)行，壅遏經(jīng)髓而痛者?！鄙綎|中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)四、病因病機(jī) 2氣

8、機(jī)逆亂，絡(luò)血橫逆。氣與血相維附，氣亂則血亦亂，則絡(luò)脈失和而病頭痛。3頑痰死血，混踞絡(luò)脈。頭風(fēng)病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，變生痰濁瘀血，二者互結(jié)，膠滯難化，漸成頑痰死血，混踞絡(luò)道，致絡(luò)脈失和，此乃久病入絡(luò)，久病多瘀之謂。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng) 四、病因病機(jī)（三）風(fēng)瘀為致病主要病機(jī)。頭風(fēng)病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性頭痛，忽作忽止，作止無常，遇風(fēng)易觸發(fā)或加重。符合風(fēng)邪善行而數(shù)變的特征，故稱為風(fēng)證。這里所說的風(fēng)，僅是一種外在病理征象和發(fā)病誘因，反映出了內(nèi)在的病理機(jī)制陣發(fā)性氣血失和，氣機(jī)逆亂。頭風(fēng)病多瘀的依據(jù)有以下三點(diǎn)。其一，肝氣郁滯，氣滯則血瘀；其二，病程長久，經(jīng)久不愈，而久痛入絡(luò)，絡(luò)脈阻滯可致瘀血；

9、其三，具有痛有定處，舌質(zhì)多暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等瘀血征象。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)五、治法探討1調(diào)暢氣血，能熄頭風(fēng)。頭風(fēng)病之風(fēng)主要是氣機(jī)逆亂，氣血失和的一種外在表現(xiàn)，屬內(nèi)風(fēng)的范疇。欲治此類風(fēng)證，除用平肝熄風(fēng)法外，更重要的是條達(dá)臟腑氣機(jī)，使逆亂之氣歸于升降有序，東垣曰：“和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，便是治風(fēng)?！鄙綎|中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)五、治法探討 頭風(fēng)病在肝失疏泄的基礎(chǔ)上發(fā)生，所以必須清除其病理因素。遵循“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急食辛以散之。用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！敝谥?。以辛散、甘緩、酸收三項(xiàng)為治肝大法，即理氣為主，佐以滋陰、柔肝。如此肝之疏泄正常，氣機(jī)調(diào)和，而無逆亂之憂。

10、另外，頭痛發(fā)作時(shí)，尚有絡(luò)脈之氣血逆亂，又有病久變生的頑痰死血混踞為患，所以必須用辛香透絡(luò)法化解絡(luò)脈之氣血逆亂，并用搜剔絡(luò)脈法以清除頑痰死血，以期絡(luò)血暢達(dá)如常。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)五、治法探討2和絡(luò)止痛。頭風(fēng)病發(fā)作時(shí)以劇烈頭痛為主要臨床表現(xiàn)，有效緩解疼痛為治療的最終目的，除通過治本，即消除發(fā)生疼痛的病因病機(jī)以外，尚須有針對性選擇對疼痛具有直接抑制作用的藥物。具有明顯止痛作用的藥物，分別見于解表、祛風(fēng)通絡(luò)、溫里、行氣、活血化瘀等類藥中。古人選其藥物止頭痛屢見不鮮，如苦頭痛用細(xì)辛。陳士鐸重用細(xì)辛、白芷各一兩，愈頑固性頭痛。可見，直接止痛法在頭風(fēng)病治療中占有一定地位。它不僅符合“急則

11、治其標(biāo)”的原則，也體現(xiàn)了辨病論治的思想。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng) 六、用藥探討1風(fēng)藥應(yīng)用 風(fēng)藥指防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、川芎、藁本、荊芥等味薄氣輕，具有發(fā)散上升作用的藥味。使用風(fēng)藥意義有四：祛風(fēng)。“巔高之上，唯風(fēng)可到”，既指風(fēng)邪容易導(dǎo)致頭痛，也說明了治療頭痛的藥物之中唯有風(fēng)藥可達(dá)巔頂，指出風(fēng)藥在治療頭痛中的重要作用。散外風(fēng)，熄內(nèi)風(fēng)，祛血中之風(fēng)。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng) 六、用藥探討 疏肝。濕熱病篇：“風(fēng)藥能疏肝”，醫(yī)貫郁病論對此解釋為：“惟得微風(fēng)一吹，郁氣即暢達(dá)。蓋木喜風(fēng)，風(fēng)搖則舒暢”。條達(dá)氣機(jī)，使逆亂之氣機(jī)歸于升降有序?；钛ńj(luò)。臨證指南醫(yī)案謂：“辛香入絡(luò)”

12、，風(fēng)藥氣味辛香，善于開發(fā)郁結(jié)，宣暢氣機(jī)，引經(jīng)透絡(luò)，從而有利于絡(luò)脈條暢。許多風(fēng)藥本身就具有活血化瘀之效，如川芎便是活血化瘀的要藥，羌活“通暢血脈”(本草匯言)。風(fēng)藥直接止痛。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng) 六、用藥探討2活血化瘀藥的應(yīng)用 氣血厥亂在頭風(fēng)病發(fā)病中占有重要地位。調(diào)暢氣血不僅要用氣藥，血分藥亦不可少，而且暢達(dá)血運(yùn)，宜選用血中之氣藥，以收氣血并調(diào)之效，使氣血逆亂重新歸于升降有序。此外，活血藥物兼有較明顯的止痛作用或養(yǎng)血作用，如川芎、紅花、赤芍、當(dāng)歸等。醫(yī)林改錯(cuò)血府逐瘀湯證：“查患者無表證、無里證、無氣虛、無痰飲等癥，忽犯忽好，百方無效，用此方一劑而愈”。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)

13、內(nèi)科 胡志強(qiáng) 六、用藥探討3適當(dāng)選擇蟲類藥 頭風(fēng)病日久，則死血、頑痰并氣血逆亂，混踞絡(luò)脈，根深蒂固，必以非常之藥攻拔，故非搜剔通絡(luò)之蟲蟻藥難以奏效。常用藥物有：蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、虻蟲、蜂房等。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng) 六、用藥探討4.使用引經(jīng)藥治療頭痛的藥物加用引經(jīng)藥，以藥引藥，直達(dá)病所。引經(jīng)藥多為風(fēng)藥，既起風(fēng)藥的作用，又作為引經(jīng)藥使用，一舉兩得。朱丹溪曰：“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。”太陽經(jīng)：羌活、防風(fēng) 陽明經(jīng)：白芷、葛根 少陽經(jīng)：柴胡、川芎 太陰經(jīng)：蒼術(shù) 少陰經(jīng)：細(xì)辛 厥陰經(jīng)：吳茱萸、藁本山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng) 六、用藥探討5.配伍及用量 頭風(fēng)病組

14、方治療，所選中藥種類較多，藥效峻猛，故必須加強(qiáng)彼此間的配伍，以達(dá)增效減毒之目的。首先，活血藥與風(fēng)藥相配。風(fēng)藥可助活血藥調(diào)暢血運(yùn)，而活血藥又可協(xié)風(fēng)藥舒達(dá)亂氣。這樣一來，亂氣得化，血運(yùn)暢達(dá)，則氣血亦各循其所安之處。二者并用，亦可循經(jīng)上巔頂，止痛之效相協(xié)同，使治頭痛效果更佳。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng) 六、用藥探討 其次，寒熱并用。治療頭風(fēng)病之主藥多辛溫燥烈，組方時(shí)宜選用苦寒、甘緩之品以制藥性太過。根據(jù)頭風(fēng)病偏寒，偏熱之不同，適當(dāng)調(diào)整寒熱藥物之比例。再次，顧護(hù)胃氣。頭風(fēng)病用藥多有大寒、大熱之偏性，且用量較重，易傷胃氣、灼胃陰。所以，對于長期服藥或體質(zhì)弱者，應(yīng)適當(dāng)佐以扶正，健脾開胃之品。山

15、東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng) 六、用藥探討 針對頭風(fēng)病病機(jī)特點(diǎn)，必以峻藥攻邪，重劑定痛。川芎、細(xì)辛、蜈蚣等皆為治療本病要藥。其川芎用量可達(dá)30g60g、細(xì)辛6g15g、蜈蚣入煎劑其量可用到25條。（大量需慎用！）山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)安神藥與頭風(fēng)病治療從中醫(yī)理論來看，痛由心生。心主神明心主神明心藏神心藏神疼痛是一種疼痛是一種心理生理活動(dòng)心理生理活動(dòng)疼痛與心神密切相關(guān)疼痛與心神密切相關(guān)“其發(fā)痛，其藏心其發(fā)痛，其藏心”“痛由心所生痛由心所生”“心寂則痛微，心躁則痛甚心寂則痛微，心躁則痛甚”心神在頭風(fēng)病發(fā)生中起著重要作用，心神在頭風(fēng)病發(fā)生中起著重要作用，還與頭痛的嚴(yán)重程度與發(fā)

16、作頻率還與頭痛的嚴(yán)重程度與發(fā)作頻率息息相關(guān)息息相關(guān) 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)安神藥與頭風(fēng)病治療從臨床癥狀來看，頭風(fēng)病患者常伴有睡眠障礙、焦慮抑郁等情緒異常。心主神明心主神明功能異常失眠、心煩、多夢、失眠、心煩、多夢、焦慮不安、郁悶不舒焦慮不安、郁悶不舒等情緒異常等情緒異常 頭風(fēng)病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈頭風(fēng)病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)安神藥與頭風(fēng)病治療從藥物作用看，安神藥常具有止痛作用。磁石主“肢節(jié)中痛”（本經(jīng)）酸棗仁治療“四肢酸疼濕痹”（本經(jīng)）柏子仁“卻風(fēng)寒濕痹止疼頭風(fēng)眩痛”（本草蒙筌）丹參治“骨節(jié)疼痛”（日華子本草）茯苓治療“心下結(jié)痛”（本經(jīng)）其他如

17、龍骨、牡蠣、珍珠母、玫瑰花、合歡皮、夜交藤等藥物都有類似作用。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)安神藥與頭風(fēng)病治療 安神藥物安神之外的作用是臨床選藥的重要依據(jù)。磁石、龍骨、牡蠣、珍珠母可用于屬肝陽上亢者棗仁、龍眼肉、茯苓可用于屬血虛失養(yǎng)者丹參、玫瑰花、合歡皮可用于瘀血內(nèi)阻者。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)安神藥與頭風(fēng)病治療 從臨床處方看，治療頭痛的處方常配伍安神藥。七版七版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛頭痛中內(nèi)傷頭痛中內(nèi)傷頭痛證候證候方劑方劑安神藥安神藥肝陽頭痛肝陽頭痛天麻鉤藤飲天麻鉤藤飲茯神、夜交藤茯神、夜交藤血虛頭痛血虛頭痛加味四物湯加味四物湯五味子、遠(yuǎn)志、棗仁五味子、遠(yuǎn)志、棗仁痰濁頭痛痰濁頭痛半夏白術(shù)天麻湯半夏白術(shù)天麻湯茯苓茯苓腎虛頭痛腎虛頭痛大補(bǔ)元煎大補(bǔ)元煎龜板龜板瘀血頭痛瘀血頭痛通竅活血湯通竅活血湯大棗大棗山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡志強(qiáng)安神藥與頭風(fēng)病治療 舒天寧顆粒是我們自制的治療偏頭痛的院內(nèi)制劑，臨床應(yīng)用近10年，療效顯著，其方中主藥為天麻和卷柏。天麻治“風(fēng)虛眩暈頭旋，眼黑頭痛，諸風(fēng)濕痹，安神志”（景岳全書），卷柏“鎮(zhèn)心，除面皯，頭風(fēng)”（日華子本草）二者均具有安神止痛功效?？傊采袼幵陬^風(fēng)病治療中是必不可少的藥物，臨證時(shí)可在辨證的基礎(chǔ)上，酌情加用安神藥或具有安神作用的藥物，以提高臨床療效。