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1、第七章第七章 頭頭 痛痛第七章第七章 頭頭 痛痛概述概述 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 第三節(jié)第三節(jié) 緊張型頭痛緊張型頭痛第四節(jié)第四節(jié) 低顱壓性頭痛低顱壓性頭痛第二節(jié)第二節(jié) 叢集性頭痛叢集性頭痛 一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結構內(nèi)一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結構內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導通路傳導到達的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導通路傳導到達大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 顱內(nèi)痛敏結構顱內(nèi)痛敏結構 靜脈竇，腦膜前動

2、脈及中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng)靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng)靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng)靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近WillisWillis環(huán)分支，腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬環(huán)分支，腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬環(huán)分支，腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬環(huán)分支，腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬腦膜腦膜腦膜腦膜 顱外痛敏結構顱外痛敏

3、結構 顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動脈、第肉和顱外動脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等口咽部和鼻腔粘膜等第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛 不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛頭痛各種顱內(nèi)病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱各種顱內(nèi)病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物環(huán)境紊亂

4、以及濫用精神活性藥物第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 機機 械械 化學化學 生物刺激生物刺激 體內(nèi)生化改變體內(nèi)生化改變 顱內(nèi)、外顱內(nèi)、外 痛敏結構痛敏結構 頭痛頭痛 第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 作用于顱內(nèi)、外痛敏結構均可引起頭痛作用于顱內(nèi)、外痛敏結構均可引起頭痛顱內(nèi)靜脈和靜脈竇的移位或受牽引顱內(nèi)靜脈和靜脈竇的移位或受牽引腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受到壓迫、牽拉或炎癥刺激腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受到壓迫、牽拉或炎癥刺激顱、頸部肌肉痙攣、炎癥刺激或創(chuàng)傷顱、頸部肌肉痙攣、炎癥刺激或創(chuàng)傷腦膜刺激，顱內(nèi)壓異常腦膜刺激，顱內(nèi)壓異常顱內(nèi)顱內(nèi)5-5-羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功能紊亂羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功能紊亂 頭痛頭痛

5、第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 國際頭痛協(xié)會于國際頭痛協(xié)會于1988年制定了頭痛的分類和年制定了頭痛的分類和診斷標準，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范診斷標準，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范2004年，年，IHS推出了第推出了第2版版“頭痛疾患的國際分頭痛疾患的國際分類，見表類，見表7-1 分分 類類 第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀頭痛誘發(fā)因素、前驅癥狀、頭痛加重和減輕的因素頭痛誘發(fā)因素、前驅癥狀、頭痛加重和減輕的因素患者年齡、

6、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨 疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史頭痛的診斷過程中，應區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性頭痛的診斷過程中，應區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性 詳細的病史采集詳細的病史采集 第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)頭痛的病變所在頭痛的病變所在神經(jīng)影像學檢查神經(jīng)影像學檢查腰穿腦脊液檢查腰穿腦脊液檢查體格檢查體格檢查 實驗室檢查實驗室檢查 第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 防治原則防治原則 病因治療病因治療 對癥治療對癥治療 預

7、防性治療預防性治療 抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術切除抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術切除病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對癥治療病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對癥治療慢性頭痛呈反復發(fā)作者應給予適當?shù)念A防性治療慢性頭痛呈反復發(fā)作者應給予適當?shù)念A防性治療第七章第七章 頭頭 痛痛概概 述述 Migraine 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 偏頭痛（偏頭痛（migraine）第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 概概 述述 臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)偏側、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)472小時，小時，可伴有惡心、嘔

8、吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉涌砂橛袗盒摹I吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為率為510 內(nèi)因內(nèi)因 遺傳易感性遺傳易感性 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 病病 因因 60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風險是一般人群的風險是一般人群的36倍倍:家族性偏癱性偏頭痛突變家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛有關基因：常見類型偏頭痛有關基因：rs18357

9、40位于位于8q2 2.1染色體上染色體上 外因外因 內(nèi)分泌和代謝因素內(nèi)分泌和代謝因素第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 病病 因因 女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止 食物食物 藥物藥物 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等酒等口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等病病 因因 外因外因 其他其

10、他 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 強光強光過勞過勞應激以及應激后的放松應激以及應激后的放松睡眠過度或過少睡眠過度或過少禁食禁食緊張緊張情緒不穩(wěn)情緒不穩(wěn)社會經(jīng)濟條件社會經(jīng)濟條件病病 因因 血管學說血管學說 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴張導致搏動性的頭痛顱外、顱內(nèi)血管擴張導致搏動性的頭痛 頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛緩解頭痛 近期影像學研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存近期影像學研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定

11、存在血管擴張在血管擴張目前認為，血管擴張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，目前認為，血管擴張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。而非必要條件。發(fā)病機制發(fā)病機制 神經(jīng)學說神經(jīng)學說 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 認為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病認為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（CSD）引起）引起5-羥色胺（羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受受體激動劑或部分激動劑起作用體激動劑或部分激動劑起作用發(fā)病機制發(fā)病機制 三叉神經(jīng)血管

12、學說三叉神經(jīng)血管學說 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降物質(zhì)、降鈣素基因相關肽（鈣素基因相關肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴張而出現(xiàn)搏作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴張而出現(xiàn)搏動性頭痛動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機制發(fā)病機制 第一節(jié)第

13、一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 發(fā)病機制發(fā)病機制 5-HT受體激動劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉受體激動劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經(jīng)頸復合體的神經(jīng)頸復合體的5-HT1B、5-HT1D和和5-HT1F受體，受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側核后，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側核后，也可通過也可通過5-HT1B或或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作受體終止頭痛發(fā)作 CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復合體可受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜-丘腦丘腦-皮層機制皮層機制第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 視

14、網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞到丘腦后部的一條非影像形成視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機制之一視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機制之一發(fā)病機制發(fā)病機制 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高峰峰女性多見，男女患者比例約為女性多見，男女患者比例約為1：23常有遺傳背景常有遺傳背景2004年年IHS制定的偏頭痛分型見表制定的偏頭痛分型見表7-2 第七章第七章 頭痛頭痛 無先兆偏頭痛無先兆偏頭痛 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 最常見類型，約占最常見類型，約占

15、80臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的一側或雙側額顳部疼痛，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的一側或雙側額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關系與月經(jīng)有明顯的關系發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活，常需發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活，常需要頻繁應用止痛藥治療要頻繁應用止痛藥治療易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛 有先兆偏頭痛有先兆偏頭痛 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 約占約占10發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅癥狀發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時在頭痛之前或頭痛發(fā)生時

16、,常有可逆的局灶性神常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激癥狀運動的缺損或刺激癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 最常見為視覺先兆最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面手區(qū)域分布其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面手區(qū)域分布言語和運動先兆少見言語和運動先兆少見先兆癥狀一般在先兆癥狀一般在520分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過過60分鐘分鐘臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第一

17、節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 頭痛在先兆同時或先兆后頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側或雙側額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、一側或雙側額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動脈突出等可見頭面部水腫、顳動脈突出等活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 頭痛可持續(xù)頭痛可持續(xù)472小時小時消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力

18、和食欲差等，等，12日后?？珊棉D日后?？珊棉D臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 最常見的有先兆偏頭痛類型最常見的有先兆偏頭痛類型先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀與先兆同時或先兆后與先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 散發(fā)性偏癱性偏頭痛散發(fā)性偏癱性偏頭痛 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 臨床少見臨床少見先兆除必須有運動無力癥狀外，還應包括視覺、感先兆除必須有運動無力癥狀外，

19、還應包括視覺、感覺和言語三種先兆之一覺和言語三種先兆之一先兆癥狀持續(xù)先兆癥狀持續(xù)5分鐘至分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性小時，癥狀呈完全可逆性在先兆同時或先兆在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛頭痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底型偏頭痛基底型偏頭痛 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 先兆癥狀源自腦干及先兆癥狀源自腦干及/或兩側大腦半球或兩側大腦半球臨床可見構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復臨床可見構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復視、雙眼鼻側及顳側視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟視、雙眼鼻側及顳側視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識障礙、雙側同時出現(xiàn)感覺異

20、常失調(diào)、意識障礙、雙側同時出現(xiàn)感覺異常無運動無力癥狀無運動無力癥狀在先兆同時或先兆在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐 視網(wǎng)膜性偏頭痛視網(wǎng)膜性偏頭痛 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 反復發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、反復發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點或失明暗點或失明伴偏頭痛發(fā)作伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常發(fā)作間期眼科檢查正常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 可視為偏頭痛等位癥可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復發(fā)

21、作的腹部疼痛伴惡心臨床可見周期性嘔吐、反復發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 偏頭痛并發(fā)癥偏頭痛并發(fā)癥 慢性偏頭痛慢性偏頭痛 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天天連續(xù)連續(xù)3月或月或3月以上月以上排除藥物過量引起的頭痛排除藥物過量引起的頭痛 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間72小時小時疼痛程度較嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應用獲疼痛程度較嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應用獲得短暫的

22、緩解期得短暫的緩解期 無梗死的持續(xù)先兆無梗死的持續(xù)先兆 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側性周以上，多為雙側性本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似神經(jīng)影像學排除腦梗死病灶神經(jīng)影像學排除腦梗死病灶臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 偏頭痛性梗死偏頭痛性梗死 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應供血區(qū)域的缺血偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應供血區(qū)域的缺血性梗死性梗死先兆癥狀常持續(xù)先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學所證實缺血性

23、梗死病灶為神經(jīng)影像學所證實臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時以內(nèi)小時以內(nèi)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 眼肌麻痹性眼肌麻痹性“偏頭痛偏頭痛”第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 反復發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時或反復發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時或4天內(nèi)天內(nèi)出現(xiàn)頭痛側眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例出現(xiàn)頭痛側眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時累及滑車和外展神經(jīng)可同時累及滑車和外展神經(jīng)眼肌麻痹性眼肌麻痹性“偏頭痛偏頭痛”患者頭痛常持

24、續(xù)患者頭痛常持續(xù)1周或周或1周以周以上上部分病例部分病例MRI增強掃描提示受累動眼神經(jīng)有反復發(fā)增強掃描提示受累動眼神經(jīng)有反復發(fā)作的脫髓鞘改變作的脫髓鞘改變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷通?？勺鞒雠R床診斷診診 斷斷 腦部腦部CTA 腦部腦部CT 腦部腦部MRI 腦部腦部MRA 可以排除腦血管疾病、顱可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病顱內(nèi)器質(zhì)性疾病 IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標準年）最新偏頭痛診斷標準 無先兆偏頭痛診斷標準無先兆

25、偏頭痛診斷標準 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少5次發(fā)作次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)472小時小時（3）至少有下列中的）至少有下列中的2項頭痛特征：項頭痛特征：單側性；單側性；搏動性；搏動性；中或重度頭痛；中或重度頭痛；日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又厝粘；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動避免此類活動頭痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列）頭痛過程中至少伴有下列1項：項：惡心和（或）嘔吐；惡心和（或）嘔吐；畏光和畏聲畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾?。┎?/p>

26、能歸因于其他疾病診診 斷斷 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少2次發(fā)作次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀：種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀：完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮 點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損）野缺損）完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)（如麻木）（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）完全可逆的言語功能障礙完全可逆的言語功能障礙 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準伴典型先兆的

27、偏頭痛性頭痛診斷標準 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 診診 斷斷 （3）至少滿足以下）至少滿足以下2項：項：同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥狀同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥狀 至少至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5分鐘，和分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程（或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程5分鐘分鐘 每個先兆癥狀持續(xù)每個先兆癥狀持續(xù)560分鐘分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的（頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的（2）（）（4）項）項（5）不能歸因于其他疾病）不能歸因于其

28、他疾病第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 診診 斷斷 1.叢集性頭痛（叢集性頭痛（cluster headache）2.緊張型頭痛緊張型頭痛 3.Tolosa-Hunt綜合征綜合征4.癥狀性偏頭痛癥狀性偏頭痛5.藥物過量使用性頭痛藥物過量使用性頭痛 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 鑒別診斷鑒別診斷 常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表偏頭痛偏頭痛緊張型頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛叢集性頭痛家族史家族史多有可有多無性別性別女性遠多于男性女性多于男性男性遠多于女性周期性周期性多無，部分女性與月經(jīng)周期有關多無多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次持持續(xù)時間頭痛持續(xù)472h不定頭痛持續(xù)15

29、180min頭痛部位痛部位多單側多雙側固定單側眶部、眶上、顳部頭痛性痛性質(zhì)搏動性壓迫、緊箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度痛程度中重度輕重度重度或極重度活活動加重加重頭痛痛多有多無多無伴隨癥狀伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無，可伴食欲減退，對光線、聲音可輕度不適同側結膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及或眼瞼下垂第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 鑒別診斷鑒別診斷 減輕或終止頭痛發(fā)作減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀緩解伴發(fā)癥狀預防頭痛復發(fā)預防頭痛復發(fā) 偏頭痛的治療目的偏頭痛的治療目的 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 治治 療療 藥物治療藥物治療 非藥物治療非藥物治療 第一節(jié)第一節(jié)

30、 偏頭痛偏頭痛 加強宣教，使患者了解偏頭痛的加強宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機制和治療措施，幫助患者發(fā)病機制和治療措施，幫助患者確立科學、正確的防治觀念和目確立科學、正確的防治觀念和目標，保持健康的生活方式，尋找標，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因并避免各種偏頭痛誘因 治治 療療 發(fā)作期治療發(fā)作期治療預防性治療預防性治療 發(fā)作期的治療發(fā)作期的治療 藥物選擇藥物選擇第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 治治 療療 通常在癥狀起始時立即服藥通常在癥狀起始時立即服藥 治療藥物治療藥物 伴隨癥狀伴隨癥狀頭痛程度頭痛程度既往用藥情況既往用藥情況非特異性止痛藥非特異性止痛藥:非甾體類抗炎非甾體類抗炎藥藥

31、(NSAIDS)和阿片類藥物和阿片類藥物特異性藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普麥角類制劑和曲普坦類藥物坦類藥物單用單用NSAIDs如對乙酰氨基酚如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（）、奈普生（naproxen）、）、布洛芬（布洛芬（ibuprofen）等可有效）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物如無效再用偏頭痛特異性治療藥物輕輕-中度頭痛中度頭痛第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 治治 療療 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 治治 療療 中中-重度頭痛重度頭痛 直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴重頭痛但以往發(fā)作對雖有嚴重頭痛但以往

32、發(fā)作對NSAIDS反應良好者，反應良好者，仍可選用仍可選用NSAIDS 曲普坦類曲普坦類 麥角類制劑麥角類制劑 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)頸復合體三叉神經(jīng)頸復合體”二二級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進而發(fā)揮止痛作用級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進而發(fā)揮止痛作用常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎

33、、曲普坦和阿莫夫曲普坦莫夫曲普坦治治 療療 麥角類和曲普坦類藥物副作用麥角類和曲普坦類藥物副作用 禁忌禁忌 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應用可引起高血壓和肢體缺血性壞死量長期應用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過建議每周用藥不超過23天天治治 療療 重高血壓、心臟病和孕婦患者重高血壓、心臟病和孕婦患者 伴隨癥狀伴隨癥狀 第一節(jié)第一節(jié) 偏頭痛偏頭痛 治治 療療 惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用）作用）止吐劑止吐劑 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁煩躁 苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪嚴重者給予小劑量奮乃靜、