第五節(jié) 細(xì)菌性痢疾.河北省正定縣農(nóng)村地區(qū)細(xì)菌性痢疾發(fā)病率分析-中國公共衛(wèi)生2006年06期 目的了解河北省正定縣農(nóng)村地區(qū)細(xì)菌性痢疾的疾病負(fù)擔(dān)。方法于2002年對(duì)河北農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了以人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的細(xì)菌性痢疾發(fā)病率監(jiān)測(cè)。對(duì)同意參與研究的腹瀉病例采集大便標(biāo)本,分離、鑒定志賀菌并確診菌痢病例。計(jì)算年齡別菌痢發(fā)病率。并對(duì)確診菌痢病例進(jìn)行90 天隨訪,監(jiān)測(cè)菌痢相關(guān)的后遺癥。結(jié)果全年共調(diào)查10105例腹瀉病例,人群腹瀉率133/1000人每年。其中,0歲組腹瀉率最高為1 388/千人年;其次為5歲以下兒童,發(fā)病率為618/千人年。共確診菌痢331例。3歲組兒童發(fā)病率最高,為32/千人年,其次為60歲以上老年人,為7/千人年。結(jié)論細(xì)菌性痢疾在正定縣農(nóng)村地區(qū)所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)巨大,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳染病報(bào)告的發(fā)病率。應(yīng)考慮針對(duì)5歲以下兒童及60歲以上老年人實(shí)施疫苗免疫,以控制該地區(qū)志賀菌感染與流行。.細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery，簡稱菌痢）是由志賀菌屬細(xì)菌引起的常見腸道傳染病，故亦稱為志賀菌病。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便及里急后重等。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)感染性休克或者中毒性腦病。.病原學(xué)：志賀菌屬細(xì)菌亦稱痢疾桿菌，為革蘭陰性桿菌，多有菌毛，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀氏菌、福氏菌、鮑氏菌、及宋內(nèi)氏菌，以及43個(gè)血清型（不含亞型）。.流行病學(xué) 傳染源 包括患者和帶菌者傳播途徑 消化道傳播人群易感性 普遍易感，病后免疫力短暫且不穩(wěn)定。不同菌群及血清型無交叉免疫，故易重復(fù)感染。流行特性 全年散發(fā)，以夏秋兩季多見。以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。.發(fā)病機(jī)制痢疾桿菌進(jìn)入胃，易被胃酸殺滅，未被殺滅的細(xì)菌到達(dá)腸道，正常人腸道菌群對(duì)外來菌有拮作用；腸粘膜表面可分泌特異性IgA，阻止細(xì)菌吸附侵襲。當(dāng)機(jī)抵抗力下降，或病原菌數(shù)量多時(shí)，痢菌借助于菌毛貼附并侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，隨之侵入鄰近上皮細(xì)胞，然后通過基底膜進(jìn)入固有層內(nèi)繼續(xù)增殖、裂解、釋放內(nèi)毒素、外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥。.病理特征病理特征1急性期菌痢 急性病變可累及整個(gè)結(jié)腸，尤其以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥：充血、水腫、出血點(diǎn)。外露或粘膜下斑片狀出血，腸腔充滿粘膿血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍，重癥病例可見潰瘍修復(fù)過程中呈干涸的爛泥坑樣改變。.2慢性期菌痢 可有輕充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀，血管紋理不清，潰瘍修復(fù)過程中呈凹陷性疤痕，周圍粘膜呈息肉狀，但腸壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄者屬少見。.臨床表現(xiàn)1.普通型（典型）起病急，畏寒、發(fā)熱，多為3839以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，糞便開始呈稀泥糊狀或稀水樣，最多，繼則呈粘液或粘液膿血便，量不多，每日排便十次至數(shù)十次不等，伴里急后重。左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。2.輕型（非典型）一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日35次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。病程一般為45日。急性細(xì)菌性痢疾.3.中毒型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）腦型（呼吸衰竭型）混合型（最兇險(xiǎn)）.3）混合型 以上兩型同時(shí)或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。該型實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。.（2）腦型（呼吸衰竭型）為嚴(yán)重的一種嚴(yán)重臨床類型。早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識(shí)障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。進(jìn)入昏迷后一切反射消失。.（1）休克期（周圍循環(huán)衰竭型）：較為常見的一種類型，以感染性休克為主要表現(xiàn)：面色蒼白，口唇或批甲紫紺，；上肢濕冷，皮膚呈花紋狀，皮膚指壓陽性（壓迫皮膚后再充盈時(shí)間2秒）。血壓下降，通常10.7kpa（80mmHg），脈壓差變小，2.7kpa（20mmHg）。脈搏細(xì)數(shù)，心率快（100次/min），小兒多達(dá)150160次/min，心音弱。尿少（30ml/h）或無尿。出現(xiàn)意識(shí)障礙。以上五種項(xiàng)亦為判斷病情是否好轉(zhuǎn)的指標(biāo)。重癥病例休克不易逆轉(zhuǎn)，并發(fā)DIC、肺水腫等，可致外周笥呼吸衰竭或MSOF，而危及生命。肺水腫時(shí)X線胸片提示，肺門附近點(diǎn)片狀密度增高陰影，伴支氣管紋理增加。個(gè)別病例起病呈現(xiàn)急性典型，可于2448小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)化為中毒型菌痢，應(yīng)予以重視。成為中毒型菌痢臨床特征，為全身性中毒癥狀及痢疾癥狀均嚴(yán)重，腹瀉頻繁，多為血水便，甚至大便失禁。由于失水和酸中毒，常于短期內(nèi)發(fā)生休克。.1.急性發(fā)作型 此型約占5%，有慢性細(xì)菌性痢疾史，因進(jìn)食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起發(fā)作，腹痛腹瀉膿血便，但發(fā)熱全身中毒癥狀不明顯。2.慢性遷延型 發(fā)生率約10%，長期反復(fù)腹痛腹瀉，大便有粘液血便，伴乏力營養(yǎng)不良等癥狀3.慢性隱慝型 此型發(fā)生率約23%一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變慢性細(xì)菌性痢疾.輔助檢查1.血常規(guī) 急性期白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，慢性期可有貧血。2.病原學(xué)檢查 確診有賴于培養(yǎng)出痢疾桿菌3.免疫學(xué)檢查 快速診斷，但易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)4.乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查.治療要點(diǎn)急性細(xì)菌性痢疾1.一般治療 注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，輕度脫水且不嘔吐者可用口服補(bǔ)液鹽，嚴(yán)重腹瀉嘔吐者，需靜脈輸液。2.病源治療（1）喹諾酮類 是目前治療細(xì)菌性痢疾較理想的藥，如諾氟沙星等。（2）其他 磺胺甲基異惡唑、慶大霉素、阿奇霉素等。3.對(duì)癥治療 高熱用退熱藥及物理降溫，腹痛劇烈者用解痙藥（阿托品、顛茄）。.慢性細(xì)菌性痢疾1.全身治療 生活規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累和緊張，進(jìn)食營養(yǎng)易消化少渣無刺激的食物，積極治療并存的慢性疾病。2.病原學(xué)治療 （1）聯(lián)合兩種不同類型的抗生素，13個(gè)療程。（2）藥物保留灌腸法3.對(duì)癥治療（1）胃腸功能紊亂者：可用鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）慢性腹瀉已出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)者：可用微生態(tài)制劑，如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑。.中毒型細(xì)菌痢疾1抗感染 選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥，待病屬于情好轉(zhuǎn)后改口服。具體抗菌藥物同上。2控制高熱與驚厥（1）退熱可用物理降溫，加1%溫鹽水1000ml流動(dòng)灌腸，或酌加退熱劑。（2）躁動(dòng)不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪12mg/kg，肌注，24小時(shí)可重復(fù)一次，共23次。必要時(shí)加苯巴比妥鈉鹽，5mg/kg肌注，或水合氯醛，4060mg/kg次，灌腸，或安定0.3mg/kg/次，肌注或緩慢靜推。3循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療。主要有：擴(kuò)充有效血容量；糾正酸中毒；強(qiáng)心治療；解除血管痙攣；維持酸堿平衡；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4防治腦水腫與呼吸衰竭.預(yù)防預(yù)防（一）管理好傳染源（一）管理好傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，直至糞早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)23次陰性方可解除次陰性方可解除隔離。早治療，徹底治療。對(duì)于托幼、飲食隔離。早治療，徹底治療。對(duì)于托幼、飲食行業(yè)、供水等單位人員，定期進(jìn)行查體、作行業(yè)、供水等單位人員，定期進(jìn)行查體、作糞便培養(yǎng)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶菌者。對(duì)于慢糞便培養(yǎng)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶菌者。對(duì)于慢性菌痢帶菌者，應(yīng)調(diào)離工作崗位，徹底治愈性菌痢帶菌者，應(yīng)調(diào)離工作崗位，徹底治愈后方可恢復(fù)原工作。后方可恢復(fù)原工作。.預(yù)防預(yù)防（二）切斷傳播途徑（二）切斷傳播途徑對(duì)于菌痢等消化道傳染病來說，切斷傳播對(duì)于菌痢等消化道傳染病來說，切斷傳播途徑是最重要的環(huán)節(jié)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行途徑是最重要的環(huán)節(jié)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“三管三管一滅一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴(yán)格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴(yán)格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。生制度。.預(yù)防預(yù)防（三）保護(hù)易感人群（三）保護(hù)易感人群痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來主要痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來主要采用口服活菌苗。有人創(chuàng)用志賀菌依鏈株采用口服活菌苗。有人創(chuàng)用志賀菌依鏈株減毒活菌苗口服，可產(chǎn)生減毒活菌苗口服，可產(chǎn)生IgA，以防止痢菌，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細(xì)胞，從而防止其侵襲菌毛貼附于腸上皮細(xì)胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護(hù)作用僅有和腸毒素的致瀉作用。保護(hù)作用僅有6個(gè)月。個(gè)月。國內(nèi)有的采用國內(nèi)有的采用X線照射及氯霉素或亞硝胍誘線照射及氯霉素或亞硝胍誘變等不同方式獲得減毒變異株，用于主動(dòng)變等不同方式獲得減毒變異株，用于主動(dòng)免疫，已獲初步效果。免疫，已獲初步效果。.護(hù)理診斷1 體溫過高 與痢疾桿菌感染有關(guān)。2 組織灌注量改變 與痢疾桿菌釋放內(nèi)毒 素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。3 腹瀉 與痢疾桿菌引起的腸道病變有關(guān).護(hù)理措施1 隔離 消化道隔離2 休息 急性期臥床休息，中毒型細(xì)菌性痢疾應(yīng)該嚴(yán)格臥床休息，專人監(jiān)護(hù)，安置患者平臥位或休克位，注意保暖。3 予以易消化高蛋白，高維生素，清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。忌生冷、多渣、油膩及刺激性食物，少量多餐，多飲淡鹽水。嚴(yán)重腹瀉伴嘔吐者暫禁食，靜脈補(bǔ)充所需營養(yǎng)，待病情緩和后調(diào)整飲食。.護(hù)理措施4 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意神志、面色，抽搐先兆及其發(fā)作特點(diǎn)，瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱、有無對(duì)光反射、記錄24小時(shí)出入量。5 對(duì)癥護(hù)理 （1）高熱（2）腹瀉（3）循環(huán)衰竭.護(hù)理措施（3）循環(huán)衰竭體位：取平臥位或休克位；保持呼吸道通暢，給予吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度；抗休克治療的護(hù)理，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、糾酸等抗休克治療。擴(kuò)容時(shí)根據(jù)血壓尿量隨時(shí)調(diào)整液體滴速，并注意觀察脈率、呼吸次數(shù)、肺底羅音等，防治肺水腫發(fā)生。在擴(kuò)容及糾酸的基礎(chǔ)之上，應(yīng)用血管活性藥物，并注意藥物濃度、滴速及不良反應(yīng)。.護(hù)理措施（4）呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、吸氧。若有呼吸停止者，應(yīng)配合氣管切開、氣管插管、予以機(jī)械通氣。.