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1、1,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,重癥醫(yī)學(xué)科 陳翻享,2,1.什么是PiCCO技術(shù)?,PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進(jìn)一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管：,脈搏輪廓分析技術(shù),中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù),3,熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEF,PiCCO測量下列參數(shù)：,脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCC

2、O 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmx,PiCCO測量參數(shù),4,PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,動脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,溫度測量電纜,壓力電纜,5,彈丸注射,肺,PiCCO 導(dǎo)管 如：股動脈,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水

3、( 8C)或室溫鹽水( 24C),A. 熱稀釋參數(shù),6,Tb,注射,t,經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量,Tb = 血液溫度Ti = 注射液溫度Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān),CO 計算：通過熱稀釋曲線下面積,在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計算得到：,7,深入分析熱稀釋曲線,經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)1,MTt: 平均傳輸時間（Mean Transit time ） 大約一半指示劑通過動脈測量點(diǎn)的時間,DSt: 下降時

4、間（Down Slope time） 熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間,計算容積，需要知道,ln Tb,注射,再循環(huán)影響,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,以及,所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：,8,經(jīng)肺熱稀釋測量： Newman模型,Newman et al, Circulation 1951,Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x FlowMeier et al. J Appl Physiol. 1954,V3 = 最大腔的容積 = DSt x FlowNewman et al. Circulation. 1951,指示劑由注射點(diǎn)到檢測點(diǎn)的平均傳輸時間

5、MTt由兩點(diǎn)間的總?cè)莘e決定,下降時間DSt由其中最大的腔室決定 (比其它腔至少大 20% 成立!),flow,V3,V4,V2,V1,注射,檢測,9,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積)ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和(MTt 容積)GEDV= 全心舒張末期容積 = ITTV - PTV,胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成,10,經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)2,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔總熱容積（ITTV）ITT

6、V = CO * MTtTDa,肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV = CO * DStTDa,全心舒張末期容積GEDV = ITTV - PTV,11,全心舒張末期容積（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和,全心舒張末期容積,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV,GEDV 是ITTV與PTV之差,12,胸腔內(nèi)血容積,胸腔內(nèi)血容積（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容積（PBV）,ITBV =

7、 PBV + GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml),r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,13,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,熒光染料稀釋法,熱稀釋法,EVLW = ITTV - ITBV,PBV,雙

8、指示劑法COLD系統(tǒng),14,血管外肺水,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到,15,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量計算小結(jié),16,肺血管通透性指數(shù),肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Pe

9、rmeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型,Pulmonarv Blood Volume,靜水壓肺水腫,通透性肺水腫,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,17,全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（肺動脈熱稀釋導(dǎo)管）,左心室射血分?jǐn)?shù)（LVE

10、F）（心臟超聲）,1,2,&,3,全心射血分?jǐn)?shù),右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān),18,B. 動脈脈搏輪廓分析,t s,P mm Hg,壓力曲線下面積,壓力曲線型狀,動脈順應(yīng)性,心率,病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到）,19,通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù),校正,脈搏輪廓分析原理,熱稀釋法測量得到CO,測量血壓 (P(t), MAP, CVP),經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）,20,左心室

11、收縮力指數(shù),dPmx =動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù),21,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量變異,每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。,SVV 是. 過去30秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人,22,脈壓變異,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,脈壓變異反映了脈壓隨通氣周期變化的情況,PPV 是. 過去30秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人,23,創(chuàng)傷小- 只需放置中心靜脈和

12、動脈導(dǎo)管- 無需肺動脈導(dǎo)管- 可用于小兒童 初始設(shè)置時間短- 可在幾分鐘內(nèi)開始使用 動態(tài)、連續(xù)測量- 每次心臟跳動測量心輸出量、后負(fù)荷和容量反應(yīng) 性（beat by beat） 無需胸部X線- 來確認(rèn)導(dǎo)管位置 效費(fèi)比- 比連續(xù)肺動脈導(dǎo)管價格便宜- 動脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天 - 減少重癥監(jiān)護(hù)時間及花費(fèi) 參數(shù)更明確 - 即使對于沒有多少經(jīng)驗(yàn)的人員而言，PiCCO參數(shù) 也非常易于判斷和理解 血管外肺水- 床旁定量測量肺水腫,2.PiCCO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),24,a. 心輸出量,PiCCO各參數(shù)的臨床驗(yàn)證,25,經(jīng)肺熱稀釋法的驗(yàn)證,26,脈搏輪廓分析驗(yàn)證,These tables are only

13、an excerpt of publications, in total there are more than 200 articles about the PiCCO Technology.,27,b. 容量參數(shù),PiCCO各參數(shù)的臨床驗(yàn)證,28,ITBVIST vs. ITBVITD in 209 critically ill patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,單用熱稀釋法測量ITBVIST vs. 雙指示劑法測量ITBVITD,n = 209r = 0.97,Bias = -7.6 ml/m2SD =

14、57.4 ml/m2,ITBVST （熱稀釋法）通過計算 GEDV x 1.25得到 ITBVST與ITBVTD對比,29,Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,血管外肺水的驗(yàn)證 1,用雙指示劑法測量得到的EVLW與腦死亡病人重量法結(jié)果對比,30,Katzenelson et al,Crit Care Med Vol. 29,No 12(Suppl.),心

15、源性 + 非心源性肺水腫,血管外肺水的驗(yàn)證 2,PiCCO EVLW vs. 重量法EVLW（狗）,31,EVLWI*ST vs. EVLWI*TD in 209 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,熱稀釋單指示劑法測量的EVLW,Bias = -0.2 ml/kgSD = 1.4 ml/kg,n = 209r = 0.96,Validation of Extravascular Lung Water* measurement with the COLD System: Dye di

16、lution (EVLW ) vs. single thermodilution technique (EVLW ),TD,ST,TM,32,容量,藥物,3.臨床應(yīng)用,33,現(xiàn)在的情況如何?.心輸出量! 前負(fù)荷如何?.全心舒張末期容積! 容量會升高CO嗎?.每搏量變異!后負(fù)荷如何?.系統(tǒng)血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水!,PiCCO 回答下列相關(guān)問題,CO GEDV SVV SVR EVLW,* not available in the USA (p 63),34,胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷的情況2,3,6,7,8,9,13,14, 23,PiCCO前負(fù)荷指標(biāo),35,壓力和容量反映前負(fù)荷 1,心指數(shù)（CI）變化與中心靜脈壓（CVP）、肺楔壓（PCWP）和胸腔內(nèi)血容積（ITBI）變化的關(guān)系，病人是急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣13Lic