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1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范,中國(guó)衛(wèi)計(jì)委2019版,解讀整理： 白云磊,概述,原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。,主要病理分型,肝細(xì)胞癌（HCC 占85%-90%）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）肝細(xì)胞癌

2、-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型（HCC-ICC）,原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級(jí),級(jí)：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。級(jí)：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較級(jí)增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。級(jí)：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較級(jí)增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。級(jí)：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)。,肝癌的影像學(xué)檢查,1. 超聲檢查（Ultrasonography, US） 腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確

3、鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)(增強(qiáng)B超)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。2. X線計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed Tomography, CT） 常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像?！翱爝M(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是CT肝癌診斷的特點(diǎn)。目前除常見應(yīng)用于肝癌臨

4、床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。,肝細(xì)胞性肝癌. 注射SonoVue后動(dòng)脈相病灶快速增強(qiáng),隨后快速消退.實(shí)質(zhì)相病灶呈低回聲.,動(dòng)脈相,實(shí)質(zhì)相,血管瘤的增強(qiáng)方式,基波,門脈相,實(shí)質(zhì)相,肝癌的影像學(xué)檢查,3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI） 在MRI或 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是5.0cm的肝癌，門脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或

5、降低，同樣符合“快進(jìn)快出”肝癌診斷的特點(diǎn)。4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT） 對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確；指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后。5.發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT-CT）6.肝穿刺活檢： 具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。 肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)

6、果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。,肝臟活檢術(shù),肝臟活檢術(shù),肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物,血清甲胎蛋白（AFP）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP400g/L，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。 其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。,高危人群的監(jiān)測(cè)篩查,對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。篩查項(xiàng)目：1.肝臟超聲檢查

7、US2.甲胎蛋白AFP高危人群：1.具有 HBV 和/或 HCV 感染；2.非酒精性脂肪肝炎；3.長(zhǎng)期酗酒、食用被黃曲霉毒素污染食物；4.各種原因引起的肝硬化。2.有肝癌家族史，每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。,肝癌的臨床診斷,1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次超聲及AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，

8、即可臨床診斷為肝癌。2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。,肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),

9、金標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性肝病背景 （國(guó)內(nèi)外認(rèn)可） 影像學(xué)檢查結(jié)果 血清AFP水平,肝癌診斷路線圖,臨床表現(xiàn),癥狀：肝區(qū)疼痛，食欲減退，消瘦，發(fā)熱，轉(zhuǎn)移灶（胸水，骨痛），黃疸，伴癌綜合征（自發(fā)性低血糖）等體征：晚期黃疸，肝腫大，血管雜音，門脈高壓表現(xiàn)（脾大，腹水）等浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移）,鑒別診斷,AFP陽(yáng)性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤（肝樣腺癌）AFP陰性：繼發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝膿腫，肝包蟲,輔助檢查,血生化檢查腫瘤標(biāo)志物檢查 AFP（400U/M，200U/2M）,AFU,GP

10、73等影像學(xué)檢查 US(CEUS), CT, MRI, DSA, PET-CT肝穿刺活檢 FNA,常見并發(fā)癥,上消化道出血肝病性腎病和肝性腦病肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染,肝癌的治療,概述： 肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識(shí)基礎(chǔ)上的治療原則和指南。合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證依據(jù)支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異。,肝癌的治療,外科治療： 肝切除術(shù) 肝移植局部治療： 局部消融治療

11、（微波/射頻/海扶刀/氬氦刀/無水酒精） 經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式 肝動(dòng)脈介入治療（TACE）放射治療：內(nèi)照射更有效/轉(zhuǎn)移灶照射系統(tǒng)治療：索拉非尼，亞砷酸，化療，胸腺肽中醫(yī)藥治療：消癌平，華蟾素基礎(chǔ)病治療：抗病毒,肝癌臨床分期及治療路線圖,肝癌的臨床分期,肝癌期（肝癌早期）：a期 ：1個(gè)腫瘤直徑5cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 b期 ：1個(gè)腫瘤直徑5cm或2-3個(gè)腫瘤直徑3cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 肝癌期（肝癌中期）：a期 ：2-3個(gè)腫瘤直徑3cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS

12、0-2。 b 期：4個(gè)腫瘤，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌期（肝癌晚期）a期 ：腫瘤情況不論，有肝血管侵犯，無肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 b 期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯，有肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌期（肝癌晚期） 期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能ChildC或（和）PS 3-4。,手術(shù)治療,肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)： 1.肝切除術(shù)的基本原則:（1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：保留有足夠功能

13、肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。 2.肝癌切除的適應(yīng)證:（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對(duì)于直徑3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異,，但最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果。但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益。若腫瘤數(shù)目3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。,手術(shù)治

14、療,（3）對(duì)于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除， a.如腫瘤數(shù)目3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶； b.合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施； c.如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人； d.伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療； e.周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。 3.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治） 肝癌手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%，

15、這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長(zhǎng)病人生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，有臨床研究證實(shí)術(shù)后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素可減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存，但仍存爭(zhēng)議，目前僅推薦應(yīng)用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后病人。,手術(shù)治療,（二）肝移植術(shù) 肝癌肝移植適應(yīng)證： 肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)

16、鍵。,局部消融治療,盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時(shí)大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的病人約20%-30%。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。消融的路徑：有經(jīng)皮、腹腔鏡及開腹三種方式。一、局部消融治療適應(yīng)癥1.單個(gè)腫瘤直徑5cm；2.或腫瘤結(jié)節(jié)3個(gè)、直徑3cm；3.無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4.對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。,局部消融治療,二、局部消融治療禁忌癥瘤體巨大或彌漫性肝癌；合并門脈主干或肝靜脈癌栓，鄰近受侵；位于肝臟包膜下，1/3以上外露病灶；肝功C級(jí)，保肝無改善；治療前1月內(nèi)消化道出血；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；頑固性腹水，惡液質(zhì)；合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥；肝、腎等重要臟器功能衰竭，等,局部消融治療,1. 常見消融手段包括：（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低，特別適用于高齡病人。對(duì)于直徑3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手