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1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中國衛(wèi)計(jì)委2017版概述概述 原發(fā)性肝癌是目前我國第四四位的常見惡性腫瘤及第三三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院主要病理分型主要病理分型肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（H

2、CC 占85%-90%）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICCICC）肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型（肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型（HCC-ICC）原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級級：級：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。級：級：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。級：級：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較級增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。級：級：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)。肝癌的影像學(xué)檢查肝癌的影像學(xué)檢查1.超聲檢查（超聲檢查（Ultrasonogr

3、aphy,US）腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時超聲造影技術(shù)(增強(qiáng)B超)可以揭示肝腫瘤的血流動力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢。2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像（線計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed Tomogr

4、aphy,CT）常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用碘對比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。“快進(jìn)快出快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是CT肝癌診斷的特點(diǎn)。目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評價，特別對經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。同時，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評價，臨床應(yīng)用廣泛。5鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院6鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院7鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院動脈相動脈相實(shí)質(zhì)相實(shí)質(zhì)相8鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院增強(qiáng)超聲增強(qiáng)超聲血管瘤的增強(qiáng)方式血管瘤的增強(qiáng)方式 基波基波 動脈相動脈相 門脈相門脈相 實(shí)質(zhì)相實(shí)質(zhì)相肝癌的影像學(xué)檢查肝癌的

5、影像學(xué)檢查3.磁共振成像（磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）在MRI或 CT增強(qiáng)掃描動脈期（主要在動脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是5.0cm的肝癌，門脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，同樣符合“快進(jìn)快出快進(jìn)快出”肝癌診斷的特點(diǎn)。4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）對腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；療效評價，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評

6、價更加敏感、準(zhǔn)確；指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位評價腫瘤的惡性程度和預(yù)后。5.肝穿刺活檢：肝穿刺活檢：具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活檢主要的風(fēng)險是出血或針道種植。10鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝臟活檢術(shù)肝臟活檢術(shù)11鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝臟活檢術(shù)肝臟活檢術(shù)12鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物 血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP400g/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化

7、、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。13鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院高危人群的監(jiān)測篩查高危人群的監(jiān)測篩查 對肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。篩查項(xiàng)目：1.肝臟超聲檢查US2.甲胎蛋白AFP高危人群：1.具有 HBV 和/或 HCV 感染；2.非酒精性脂肪肝炎；3.長期酗酒、食用被黃曲霉毒素污染食物；4.各種原因引起的肝硬化。2.有肝癌家族史，每隔每隔6

8、6個月進(jìn)行一次檢查。個月進(jìn)行一次檢查。14鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌的臨床診斷肝癌的臨床診斷1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進(jìn)行一次超聲及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強(qiáng)MRI、動態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無或只有

9、一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如如AFP升高，升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個月一次的影像學(xué)復(fù)查。15鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性肝病背景 （國內(nèi)外認(rèn)可）影像學(xué)檢查結(jié)果 血清AFP水平

10、16鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌診斷路線圖17鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛，食欲減退，消瘦，發(fā)熱，轉(zhuǎn)移灶（胸水，骨痛），黃疸，伴癌綜合征（自發(fā)性低血糖）等體征：晚期黃疸，肝腫大，血管雜音，門脈高壓表現(xiàn)（脾大，腹水）等浸潤及轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移）18鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鑒別診斷鑒別診斷AFP陽性陽性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤（肝樣腺癌）AFP陰性陰性：繼發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝膿腫，肝包蟲19鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院輔助檢查輔助檢查血生化檢查血生化檢查腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物檢查 AFP（400U/M

11、，200U/2M）,AFU,GP73等影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 US(CEUS),CT,MRI,DSA,PET-CT肝穿刺活檢肝穿刺活檢 FNA 20鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥上消化道出血肝病性腎病和肝性腦病肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染21鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌的治療肝癌的治療概述：概述：肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個學(xué)科共存多種方法、多個學(xué)科共存，而以，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的存在一定的矛盾。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，

12、從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識基礎(chǔ)上療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識基礎(chǔ)上的治療原則和指南。的治療原則和指南。合理治療方法的選擇需要有高級別循證依據(jù)支持，但也需要同時考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異。22鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌的治療肝癌的治療外科治療：外科治療：肝切除術(shù)肝切除術(shù) 肝移植肝移植局部治療：局部治療：局部消融治療（局部消融治療（微波微波/射頻射頻/海扶刀海扶刀/氬氦刀氬氦刀/無水酒精）無水酒精）經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式 肝動脈介入治療（肝動脈

13、介入治療（TACETACE）放射治療：放射治療：內(nèi)照射更有效內(nèi)照射更有效/轉(zhuǎn)移灶照射轉(zhuǎn)移灶照射系統(tǒng)治療：系統(tǒng)治療：索拉非尼，亞砷酸，化療，索拉非尼，亞砷酸，化療，胸腺肽胸腺肽中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥治療：消癌平，華蟾素消癌平，華蟾素基礎(chǔ)病治療：基礎(chǔ)病治療：抗病毒抗病毒2323鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌臨床分期及治療路線圖肝癌臨床分期及治療路線圖24鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌的臨床分期肝癌的臨床分期肝癌肝癌期（肝癌早期）：期（肝癌早期）：a期：1個腫瘤直徑5cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。b期：1個腫瘤直徑5cm或2-3個腫瘤直徑3cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能

14、Child A/B，PS 0-2。肝癌肝癌期（肝癌中期）：期（肝癌中期）：a期：2-3個腫瘤直徑3cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。b 期：4個腫瘤，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌肝癌期（肝癌晚期）期（肝癌晚期）a期：腫瘤情況不論，有肝血管侵犯，無肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。b 期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯，有肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌肝癌期（肝癌晚期）期（肝癌晚期）期：期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能ChildC或（和）PS 3-4。25鄭州大學(xué)第

15、二附屬醫(yī)院肝功能肝功能Child-Pugh分級分級項(xiàng)目Child-Pugh分級123總膽紅素（mol/L）血清白蛋白（g/L）凝血酶原時間延長（s）腹水量肝性腦?。墸?43513無無輕度1234345128354651286中等注：按積分法，56分為A級，79分為B級，1015分為C級體力狀況體力狀況(Performance Status)(Performance Status)評分評分體力狀況體力狀況分級分級正?；顒?癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動1能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%2腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理3病重臥床不起4

16、死亡5手術(shù)治療手術(shù)治療 肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)：（一）肝切除術(shù)：1.肝切除術(shù)的基本原則肝切除術(shù)的基本原則:（1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。2.肝癌切除的適應(yīng)證肝癌切除的適應(yīng)證:（1）肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對于直徑3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異，但

17、最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好（證據(jù)等級1）。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果。但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評估。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益。若腫瘤數(shù)目3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。手術(shù)治療手術(shù)治療（3）對于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，a.如腫瘤數(shù)目3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；b.合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切

18、除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；c.如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；d.伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；e.周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。3.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）肝癌手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期。對于高危復(fù)發(fā)者，有臨床研究證實(shí)術(shù)后T

19、ACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素可減少復(fù)發(fā)延長生存，但仍存爭議，目前僅推薦應(yīng)用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后病人。29鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)治療手術(shù)治療（二）肝移植術(shù)（二）肝移植術(shù) 肝癌肝移植適應(yīng)證：肝癌肝移植適應(yīng)證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。30鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院局部消融治療局部消融治療 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會的

20、病人約20%-30%。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會。消融的路徑消融的路徑：有經(jīng)皮、腹腔鏡及開腹三種方式。一、局部消融治療適應(yīng)癥一、局部消融治療適應(yīng)癥1.單個腫瘤直徑5cm；2.或腫瘤結(jié)節(jié)3個、直徑3cm；3.無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4.對于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。31鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院局部消融治療局部消融治療二、局部消融治療禁忌癥二、局部消融治療禁忌癥瘤體巨大或彌漫性肝癌；合并門脈主干或肝靜脈癌栓，鄰近受侵；位于肝臟包膜下，1/3以上外露病灶；肝功C級，保肝

21、無改善；治療前1月內(nèi)消化道出血；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；頑固性腹水，惡液質(zhì)；合并活動性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥；肝、腎等重要臟器功能衰竭，等32鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院局部消融治療局部消融治療1.常見消融手段包括：常見消融手段包括：（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時間短，療效確切，花費(fèi)相對較低，特別適用于高齡病人。對于直徑3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。（2）MWA：是我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。其特點(diǎn)是消融效率高

22、，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。（3）PEI：適用于直徑3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。評估局部療效的規(guī)范方法評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個月左右，復(fù)查肝臟動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。33鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌射頻消融術(shù)（RFA）34鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院微波治療（微

23、波治療（MWA）35鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝癌無水酒精注射（肝癌無水酒精注射（PEI）36鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院氬氬 氦氦 刀刀37鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院TACE治療治療 TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療（Interventional treatment），目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一。適應(yīng)證：適應(yīng)證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈

24、與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。38鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院TACE治療治療TACE禁忌證：禁忌證：（1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期3個月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例70%

25、癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞3.0109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板50109/L；（9）腎功能障礙：肌酐2mg/dl或者肌酐清除率30ml/min。TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)：術(shù)后常見不良反應(yīng)：栓塞后綜合癥，栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。介入治

26、療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。39鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院TACE治療治療影響影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。隨訪及隨訪及TACE間隔期間治療：間隔期間治療：1.一般建議第一次TACE治療后3-6周時復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；2.若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時不做TACE治療。3.至于

27、后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。4.隨訪時間可間隔1-3個月或更長時間，依據(jù)CT和/或MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。40鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院41鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院TACE治療治療重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療；TACE聯(lián)合放射治療：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的

28、治療；TACE聯(lián)合II期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術(shù)機(jī)會時，推薦外科手術(shù)切除）；TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。42鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射治療放射治療外照射適應(yīng)證：外照射適應(yīng)證：對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展

29、減緩，從而延長生存期。中央型肝癌切緣距腫瘤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療。內(nèi)放射治療：內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法。在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。43鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院全身治療全身治療分子靶向藥物：分子靶向藥物：迄今為止，索拉非尼索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項(xiàng)大型國際多中心III期臨床試驗(yàn)均充分證明了索拉非尼對于不同國家地區(qū)、

30、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益。而相對于肝功能Child B級，ChildA級的病人生存獲益更明顯。系統(tǒng)化療：系統(tǒng)化療：傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，在肝癌中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差。一個主要原因?yàn)榛熕幬锊坏珪せ钜腋尾《緩?fù)制，還會損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無法帶來生存效益。根據(jù)EACH研究后期隨訪的數(shù)據(jù)，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好，因此，奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治

31、療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。44鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院全身治療全身治療免疫治療：免疫治療：肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素、胸腺肽1（胸腺法新）等、免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。中醫(yī)藥：中醫(yī)藥：中醫(yī)中藥治療能夠改善癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國藥監(jiān)部門業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復(fù)樂等用于治療肝癌，具有一定的療效，病人的依從性、安全性和耐受性均較好（證據(jù)等級4）。但是，這些藥物尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持?？共《局委熂捌渌８沃委煟嚎共《局委熂捌渌８沃委煟?5鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 謝謝！謝謝！46鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院