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1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范原發(fā)性肝癌診療規(guī)范 （2017版）解讀版）解讀目錄132 概 述診斷與分期 治 療中國為HCC高發(fā)地區(qū)全球新發(fā)病例全球新發(fā)病例 626,162626,162中國病例占中國病例占5555，約，約344,000344,000男性高發(fā)于女性男性高發(fā)于女性 (2.67:1)(2.67:1)男性發(fā)病率男性發(fā)病率:34.7/10:34.7/10萬萬女性發(fā)病率女性發(fā)病率:13.7/10:13.7/10萬萬男性死亡率男性死亡率:34.1/10:34.1/10萬萬女性死亡率女性死亡率:13.1/10:13.1/10萬萬概 述Cancer Statistics in China,2015Ca A

2、 Cancer Journal for Clinicians,2016,66(2):115132.主要病理分型肝細(xì)胞癌（肝細(xì)胞癌（HCC HCC 占占85%-90%85%-90%）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICCICC）肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型（HCC-ICCHCC-ICC）原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級級：級：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。級：級：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。級：級：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較級增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。級：級：分化最差

3、，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)。三者在發(fā)病機制、生物學(xué)三者在發(fā)病機制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異方法以及預(yù)后等方面差異較大，本規(guī)范中的較大，本規(guī)范中的“肝癌肝癌”指肝細(xì)胞癌。指肝細(xì)胞癌。1.1.病史（肝炎、肝硬化）病史（肝炎、肝硬化）2.2.血清學(xué)分子標(biāo)記物（血清學(xué)分子標(biāo)記物（AFPAFP、-L-L-巖藻糖苷巖藻糖苷酶酶 、異常凝血酶原）、異常凝血酶原）3.3.影像學(xué)檢查（超聲影像學(xué)檢查（超聲、CT、MR、PET/CT、SPECT-CT）4.4.病理病理肝癌的診斷血清學(xué)分子標(biāo)記物123AFP:400g/L，排除慢

4、性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等,約30%的肝癌病人AFP水平正常。AFU：(6.801.49)u/gAPT:20g/L具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。穿刺活檢。肝穿刺活檢臨床診斷臨床診斷肝炎或肝硬化病史 增強MRI、CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI直徑2cm結(jié)節(jié) 2項 2項，則穿刺活檢或每2-3個月影像復(fù)查直徑2cm結(jié)節(jié) 1項 0項 則穿刺活檢 AFP升高影像學(xué)檢查，若未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，則在排除妊娠、活動性肝病、生

5、殖胚胎源性腫瘤以及消化道癌的前提下，應(yīng)密切隨訪AFP、每隔2-3個月影像學(xué)復(fù)查。臨床表現(xiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛，食欲減退，消瘦，發(fā)熱，轉(zhuǎn)移灶（胸水，骨痛），黃疸，伴癌綜合征（自發(fā)性低血糖）等。體征：晚期黃疸，肝腫大，血管雜音，門脈高壓表現(xiàn)（脾大，腹水）等。浸潤及轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移）。123鑒別診斷AFP陽性陽性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤（肝樣腺癌）AFP陰性：陰性：繼發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝膿腫，肝包蟲 TNM分期臨床分期常美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)HCHCC C0 0期期PST 0，Child-P

6、ugh A級級A-CA-C期期PST 0-2,Child-Pugh A-B級級D D期期PST2,Child-Pugh C級級極早期（極早期（0）1 HCC2cm 原位癌原位癌早期（早期（A）1個個HCC或或3個結(jié)節(jié)個結(jié)節(jié)3cm，PST 0中期中期（B）多結(jié)節(jié)，多結(jié)節(jié)，PST 0晚期（晚期（C）門脈侵犯門脈侵犯,N1,M1,PST 1-2終末期終末期（D D）1 1個個HCCHCC3 3個結(jié)節(jié)個結(jié)節(jié)3cm3cm門脈壓力門脈壓力/膽紅素膽紅素正常正常升升高高相關(guān)疾病相關(guān)疾病無無有有手術(shù)切除手術(shù)切除肝移植肝移植消融消融術(shù)術(shù)TACE索拉非尼索拉非尼根治療法根治療法姑息療法姑息療法對癥治療對癥治療BC

7、LC分期 PST評分體力狀況體力狀況(Performance Status)(Performance Status)評分評分體力狀況體力狀況分分級級正?；顒?癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動1能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%2腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理3病重臥床不起4死亡5 肝功能CHILD-PUGH分級項目項目/評評分分123單位單位膽紅素膽紅素34(50(3)mol/L(mg/dL)白蛋白白蛋白353.5 28-352.8-3.5282.8 g/Lg/dL 凝血酶凝血酶原原 時間時間（INR）1-3(6(2.2)秒秒(延延長長

8、)(-)腹水腹水無無少少中中-肝性腦肝性腦病病無無-分級：A級5-6分，B級7-9分，C級10-15分。中國分期 TACE TACETACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventional Interventional treatment)treatment)，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一適應(yīng)證：適應(yīng)證：適應(yīng)證：適應(yīng)證：（1 1）IIbIIb期、期、IIIaIIIa期和期和IIIbIIIb期的部分病人，肝功能分級期的部分病人，肝功能分級Child-PughAChild-PughA或或B B級，

9、級，ECOGECOG評分評分0-20-2；（2 2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的不能或不愿接受手術(shù)的IbIb期和期和IIaIIa期病人；期病人；（3 3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4 4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；代償性側(cè)支血管形成；（5 5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6 6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈

10、瘺；）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7 7）肝癌切除術(shù)后，）肝癌切除術(shù)后，DSADSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。予介入治療。TACETACETACE禁忌證：禁忌證：禁忌證：禁忌證：（1 1）肝功能嚴(yán)重障礙（）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh CChild-Pugh C級），包括黃疸、肝級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2 2）凝血功能嚴(yán)重減）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；（退，且無法糾正；（3 3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（支

11、血管形成少；（4 4）合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同）合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療者；（時治療者；（5 5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期3 3個月個月者；（者；（6 6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7 7）腫瘤占全肝）腫瘤占全肝比例比例70%70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（油乳劑分次栓塞）；（8 8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞白細(xì)胞3.0109/L3.0109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化（非絕對

12、禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板50109/L50109/L；（；（9 9）腎）腎功能障礙：肌酐功能障礙：肌酐2mg/dl2mg/dl或者肌酐清除率或者肌酐清除率30ml/min30ml/min。TACETACE術(shù)后常見不良反應(yīng)：術(shù)后常見不良反應(yīng)：術(shù)后常見不良反應(yīng)：術(shù)后常見不良反應(yīng)：栓塞后綜合癥，栓塞后綜合癥，栓塞后綜合癥，栓塞后綜合癥，是是TACETACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組

13、織缺血、壞死，而惡心、嘔是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)其他常見不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5-75-7天，天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。全身治療1.1.索拉非尼、瑞戈非尼、侖伐替索拉非尼、瑞戈非尼、侖伐替尼、尼、PD1/PDL1PD1/PDL12.2.根據(jù)根據(jù)EACHEACH研

14、究：研究：FOLFOX4FOLFOX4方案方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無進(jìn)展生存期、總生存期方面，均進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素。優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素。3.3.奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。要點總結(jié)1.1.不以診斷為目的進(jìn)行穿刺。不以診斷為目的進(jìn)行穿刺。2.2.對于直徑對于直徑 3 cm 3 cm 肝癌，外肝癌，外科切除的遠(yuǎn)期療效更好?？魄谐倪h(yuǎn)期療效更好。3.3.奧沙利鉑的療效優(yōu)于其他化療奧沙利鉑的療效優(yōu)于其他化療藥物。藥物。LhanksQ&A