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1、原發(fā)性肺癌診療規(guī)范解讀 長征醫(yī)院 胸外二科 2016-10-1012肺癌肺癌死亡率高肺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)率高肺癌生存率低肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移率高3肺癌5年生存率低4只有15%Why？5 6深圳市龍崗中心醫(yī)院規(guī)范特點7深圳市龍崗中心醫(yī)院明確肺癌的臨床表現(xiàn)和診斷步驟明確肺癌的臨床表現(xiàn)和診斷步驟確定了肺癌的高危因素確定了肺癌的高危因素 中國肺癌發(fā)病特點和醫(yī)療現(xiàn)狀中國肺癌發(fā)病特點和醫(yī)療現(xiàn)狀高危因素1.有吸煙史并且吸煙指數(shù)400支/年 每天吸煙支數(shù)吸煙年數(shù)2.肺癌家族史8深圳市龍崗中心醫(yī)院肺癌高危因素93.高危職業(yè)接觸史（如接觸石棉）4.年齡45歲臨床表現(xiàn)的比較內(nèi)科學(xué)第七版教材1.原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征2.肺外胸內(nèi)

2、擴展引起的3.胸外轉(zhuǎn)移引起的4.胸外表現(xiàn)2011版規(guī)范病情發(fā)展到一定階段的表現(xiàn)（原發(fā)腫瘤引起的）侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)10原發(fā)腫瘤引起的臨床表現(xiàn)l早期肺癌可無明顯癥狀,當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。11深圳市龍崗中心醫(yī)院咳嗽血痰胸痛發(fā)熱氣促0%10%20%30%40%50%60%70%80%70%58%39%32%13%Series1侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時（1）喉返神經(jīng)-聲音嘶啞。（2）上腔靜脈-上腔靜脈梗阻綜合征。（3）胸膜-胸膜腔積液（4）胸膜及胸壁-胸痛。（5）上葉尖部肺癌-第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂

3、叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)-，產(chǎn)生劇烈胸痛，頸交感神經(jīng)綜合征（Horners 綜合征）表現(xiàn)。12深圳市龍崗中心醫(yī)院侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時（6）腦轉(zhuǎn)移-頭痛、惡心、眩暈或視物不清（7）骨轉(zhuǎn)移-持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高（8）肝轉(zhuǎn)移-右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、GOT、LDH或BIL升高。（9）皮下轉(zhuǎn)移-皮下觸及結(jié)節(jié)。13深圳市龍崗中心醫(yī)院體格檢查多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。14深圳市龍崗中心醫(yī)院151.肺外征象：如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等-原因不明，久治不愈的2.體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pa

4、ncoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能3.體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大診診 斷斷 線線 索索影像檢查（1）胸部X線檢查：螺旋CT檢查：16深圳市龍崗中心醫(yī)院原發(fā)性肺癌的診斷原則影像檢查（2）B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。17深圳市龍崗中心醫(yī)院放射性核素骨掃描檢查用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。1819深圳市

5、龍崗中心醫(yī)院PET-CT將PET與CT完美融為一體 PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息而CT提供病灶的精確解剖定位CT 未發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大腫大,PET示隆凸下淋示隆凸下淋巴結(jié)高代謝巴結(jié)高代謝,術(shù)后病理術(shù)后病理證實轉(zhuǎn)移性腺癌證實轉(zhuǎn)移性腺癌,最大最大直徑為直徑為6mmPET-CT檢查檢查20規(guī)范：規(guī)范：不推薦常規(guī)使用不推薦常規(guī)使用?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法

6、，21深圳市龍崗中心醫(yī)院內(nèi)窺鏡檢查縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準。胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期。22深圳市龍崗中心醫(yī)院其他檢查技術(shù)痰細胞學(xué)檢查：是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液 胸腔穿刺術(shù)：胸膜活檢術(shù)：淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當常規(guī)進行淺表淋巴結(jié)活檢，23深圳市龍崗中心醫(yī)院24CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者-血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能；血漿堿性磷酸酶、GOT

7、、LDH或BIL升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。25深圳市龍崗中心醫(yī)院血液腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。（3）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌診（4）鱗狀細胞癌抗原（SCC）：對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。26腫瘤標志物檢查腫瘤標志物檢查靶向治療前的檢測腫瘤組織-表皮生長因子受體（EG

8、FR）突變檢測27血漿EGFR基因突變主要見于肺腺癌患者(P0.001)及非吸煙者(P=0.001)。病理評估v完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單！v詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)。v臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)28深圳市龍崗中心醫(yī)院29深圳市龍崗中心醫(yī)院組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)非小細胞肺癌腺癌鱗癌大細胞癌其它小細胞肺癌肺癌的鑒別診斷結(jié)核性病變：應(yīng)當反復(fù)做痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化

9、療），但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當高度警惕有肺癌可能。30深圳市龍崗中心醫(yī)院31良性腫瘤：良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，其他：其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別

10、。32T tumor 原發(fā)腫瘤N lymph node 區(qū)域淋巴結(jié)M metastasis 遠處轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤(T)TX：原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細 胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌 33深圳市龍崗中心醫(yī)院2009年國際肺癌分期（T1期）341.腫瘤最大徑3cm，局限于肺或臟層胸膜內(nèi)2.支氣管鏡檢查可見未侵犯到肺葉支氣管，即未累及主支氣管 根據(jù)腫瘤大小，T1分為:T1a（2cm）T1b（2cm,3cm）原因：在沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR為1.27（T1b vs T1a）2009年國際肺

11、癌分期（T2期）351.腫瘤最大徑3cm，7cm：2.腫瘤已侵犯到主支氣管，距隆突2cm3.侵犯臟層胸膜4.合并擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未侵犯到單側(cè)整個肺 根據(jù)腫瘤大小，T2分為:T2a（3cm,5cm）T2b（5cm,7cm）原因：T2a和T2b的5年生存率相差 15%(45%和31%)根據(jù)腫瘤大小，原T2 之腫瘤7cm者歸為T3.原因：腫瘤7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期2009年國際肺癌分期（T3期）361.腫瘤7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包2.腫瘤位于左右主支氣管，距隆突2cm，但未侵及隆突3.伴有全肺不張或阻塞性肺炎4.與原

12、發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。5.原T4中之原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T3,原因：該類型肺癌5年生存率（25%），明顯優(yōu)于T4期（7%）甚至優(yōu)于第六版分期T3患者（15%，HR=0.007，P0.001）2009年國際肺癌分期（T4期）37深圳市龍崗中心醫(yī)院1.任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；2.或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。2009年國際肺癌分期（N分期）NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。38深圳市龍崗中心醫(yī)院2009年國際肺癌分期（N分期）u 39深圳市龍崗中心醫(yī)院N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（

13、或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。MX：遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。40深圳市龍崗中心醫(yī)院2009年國際肺癌分期（年國際肺癌分期（M分期）分期）變化原因：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移的預(yù)后最差，中位生存期47個月 胸膜轉(zhuǎn)移的中位生存期為710個月 對側(cè)肺轉(zhuǎn)移的中位生存期911個月 非小細胞肺癌臨床分期（2009新版）41深圳市龍崗中心醫(yī)院T

14、2aN1M0 IIB降期為IIAT2bN0M0 IB升期為IIAT4N0-1M0 IIIB降期為IIIA小細胞肺癌分期對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法 如果腫瘤局限于一側(cè)胸腔（包括其引流的區(qū)域淋巴結(jié)，如同側(cè)肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)）且能被納入一個放射治療野即為局限期（Limited Disease，LD），如果腫瘤超出局限期范圍即為廣泛期（Extensive Disease，ED）對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。42深圳市龍崗中心醫(yī)院病情分析：即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取方

15、法：采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，目的：以期達到根治或最大程度控制腫瘤，目標：提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。43深圳市龍崗中心醫(yī)院肺癌采取綜合治療綜合治療原則44肺癌的治療外科手術(shù)放療化療生物靶向治療冷凍治療介入治療射頻消融非小細胞肺癌的治療45外科手術(shù)治療手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。應(yīng)遵守的原則：最大范圍切除腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)，最大范圍保留正常肺組織為宗旨肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當力爭根治性切除。目的：以期達到最佳、徹

16、底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。深圳市龍崗中心醫(yī)院 L(Limited disease)局限性病變（、期及部分期）U(Uncomplicated)不伴嚴重并發(fā)癥 N(NSCLC)非小細胞肺癌 G(Gauging operation)規(guī)范性操作47手術(shù)指征手術(shù)指征-LUNG-LUNG原則原則手術(shù)適應(yīng)證Limited disease、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌部分小細胞肺癌（T1-2N01M0）。臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。48深圳市龍崗中心醫(yī)

17、院手術(shù)禁忌證Uncomplicated全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。絕大部分診斷明確的期、大部分b期和部分a期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細胞肺癌。49深圳市龍崗中心醫(yī)院50深圳市龍崗中心醫(yī)院肺癌放療根治性放療1、不能手術(shù)、早期、局限期2、KPS評分70姑息放療1、局部晚期病灶，不能手術(shù)2、廣泛轉(zhuǎn)移的期原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療輔助放療1、術(shù)前放療、2、術(shù)后切緣陽性預(yù)防性放療全身治療有效的SCLC 患者全腦放療肺癌的藥物治療51深圳市龍崗中心醫(yī)院藥物治療化療術(shù)后輔助化療術(shù)前新輔助化療姑息化療分子靶向藥物治療EGFR-TKI治療不宜化療的

18、情形pKPS（體能狀態(tài)評分）60或ZPS（Zubrod-ECOG-WHO美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)評分）2的肺癌患者不宜進行化療。p白細胞少于3.0109/L，中性粒細胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，紅細胞少于21012/L、血紅蛋白低于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。p肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。52深圳市龍崗中心醫(yī)院晚期NSCLC的藥物治療一線藥物治療：含鉑兩藥方案為標準的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；治療非小細胞肺癌的阿斯利康生產(chǎn)的易瑞沙 有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血

19、管生成藥物。安維汀：貝伐珠單抗 對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療：可選擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑 吉非替尼片 易瑞沙53深圳市龍崗中心醫(yī)院化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間及周期NP：長春瑞濱 25 d1，d8順鉑 80 d1 q21d4TP：紫杉醇 135-175 d1順鉑 75 d1或卡鉑 AUC=5-6 d1 q21d4GP：吉西他濱 1250 d1，d8順鉑 75 d1或卡鉑 AUC=5-6 d1 q2

20、1d4DP：多烯紫杉醇 75 d1順鉑 75 d1或卡鉑 AUC=5-6 d1 q21d4 常用的常用的NSCLC一線化療方案一線化療方案 54深圳市龍崗中心醫(yī)院不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。55深圳市龍崗中心醫(yī)院NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療術(shù)后輔助化療：完全切除的II-III期NSCLC：推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始。術(shù)前新輔助化療：對可切除的I

21、II期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進行。56深圳市龍崗中心醫(yī)院小細胞肺癌的綜合治療1、I期SCLC。手術(shù)+輔助化療（EP/EC 4-6周期）。2、II-III期SCLC：放、化療聯(lián)合。（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。（3）經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（PCI）。3、IV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。57深圳市龍崗中心醫(yī)院肺癌診療流程深圳市龍崗中心醫(yī)院58以手術(shù)為主的綜合治療影像學(xué)檢查肺癌相關(guān)標記物檢測組織病理學(xué)檢查門診擬診肺癌患者繼續(xù)隨訪可切除性評估可切除性評估不可切除可切除排除診斷明確診斷與TNM分期多學(xué)科以放化療為主的綜合治療隨訪復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移隨訪建檔定期隨訪 隨訪頻率：Q3-6月，治療后2年內(nèi) Q6月，25年內(nèi)，Q12月，5年后。59深圳市龍崗中心醫(yī)院小結(jié)60我國有關(guān)肺癌的第一部診療規(guī)范肺癌的臨床表現(xiàn)肺癌的診斷方法及分期肺癌的治療：采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段表皮生長因子受體（EGFR）隨訪61深圳市龍崗中心醫(yī)院謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！