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1、第4章 心血管系統(tǒng)疾病用藥4.1心力衰竭用藥74.1.1心力衰竭及其藥物治療74.1.2 正性肌力藥94.2 心律失常用藥134.2.1心律失常及其藥物治療134.2.2各類抗心律失常藥174.2.3 其他抗心律失常藥274.3 高血壓用藥284.3.1高血壓及其藥物治療284.3.2 鈣通道阻滯藥 (見(jiàn)4.8)324.3.3 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥(見(jiàn)4.9)324.3.4 腎上腺素受體拮抗藥(見(jiàn)4.7)324.3.5 血管舒擴(kuò)張性抗高血壓藥324.3.6 受體拮抗藥364.3.7中樞性抗高血壓藥414.3.8其他抗高血壓藥424.4心肌缺血用藥444.4.1心絞痛及其藥物治療444

2、.4.2硝酸酯類454.4.3 鈣通道阻滯藥(見(jiàn)4.3)484.4.4腎上腺素受體拮抗藥(見(jiàn)4.2)484.4.5 其他心肌缺血用藥484.5 血脂調(diào)節(jié)藥494.5.1 血脂異常分類494.5.2 調(diào)血脂治療的目標(biāo)504.5.3 血脂調(diào)節(jié)的藥物514.6利尿藥604.6.1噻嗪類利尿藥604.6.2袢利尿藥624.6.3保鉀利尿藥664.6.4其他利尿藥694.7腎上腺素受體拮抗藥694.8鈣通道阻滯藥824.8.1二氫吡啶類824.8.2 非二氫吡啶類884.9腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物904.9.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥904.9.2血管緊張素II受體I拮抗藥984.10 擬交感血管

3、活性藥1024.11 抗血小板藥1094.11.1. 血小板環(huán)氧化酶抑制藥1104.11.2. 二磷酸腺苷受體拮抗藥1114.11.3. 磷酸二酯酶抑制藥1134.11.4. 血小板膜糖蛋白ba受體拮抗藥1154.12纖維蛋白溶解藥及抗凝藥1154.12.1急性心肌梗死及其藥物治療1154.12.2 纖維蛋白溶解藥1174.12.3 抗凝血藥121本章包括下列常見(jiàn)疾病的藥物治療方案1心力衰竭2心律失常3高血壓4心絞痛5急性心肌梗死6血脂異常4.1心力衰竭用藥4.1.1心力衰竭及其藥物治療 心力衰竭(heart failure)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。心力

4、衰竭起始于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、炎癥或血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重等)，后者引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，并通過(guò)心肌重構(gòu)而不斷發(fā)展和加重，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。由于心臟受損的病因、部位、程度和功能等不盡相同，故可將心力衰竭分為急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收縮功能障礙(收縮性)、舒張功能障礙(舒張性)或混合型心力衰竭；低動(dòng)力型和高動(dòng)力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有癥狀和無(wú)癥狀性心力衰竭等多種類型，其中以慢性收縮性心力衰竭最為常見(jiàn)。急性心力衰竭的治療與慢性心力衰竭明顯不同。4.1.1.1慢性心力衰竭慢性心力衰竭可根據(jù)其發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從高發(fā)危險(xiǎn)

5、人群進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病、出現(xiàn)心力衰竭癥狀直至難治性終末期心力衰竭， 慢性心力衰竭的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀和提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收縮性心力衰竭的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用三大類藥物，即利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和受體拮抗藥。不能耐受ACEI者可用血管緊張素受體拮抗藥(ARB)作為替代藥。為進(jìn)一步改善癥狀或控制心率等，地高辛是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗藥可用于重度心力衰竭患者。慢性舒張性心力衰竭的治療目前還缺乏研究，主要措施是減輕癥狀和糾正導(dǎo)致左室舒張功能異常的基礎(chǔ)疾病，包括積極控制高血壓、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、控制心

6、房顫動(dòng)的心室率或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。ACEI、ARB或腎上腺素受體拮抗藥有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或改善舒張功能，利尿藥可緩解肺淤血和外周水腫。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或損害心肌的松弛性，不推薦用于舒張性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房顫動(dòng)，用受體拮抗藥心室率仍不能滿意控制的患者，需用地高辛。1. 利尿藥：利尿藥是唯一能夠充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，適用于所有曾有或現(xiàn)有液體潴留證據(jù)的心力衰竭患者。利尿藥能迅速緩解癥狀，但缺乏改善長(zhǎng)期預(yù)后的證據(jù)，因此不能作為單一治療，而應(yīng)與ACEI和腎上腺素受體拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用。袢利尿藥(見(jiàn)4.1.2.)是大多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物，噻嗪類利尿藥(見(jiàn)4.1.1.)

7、僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的患者。2. ACEI：ACEI是證實(shí)能顯著降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物， 所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括級(jí)心功能的患者都須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 目前已有的證據(jù)表明，ACEI是治療慢性收縮性心力衰竭的一線藥物。是應(yīng)盡量選用在大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的制劑與規(guī)格，如卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利(上述藥物均見(jiàn)4.4.1)等應(yīng)終身維持使用。3.受體拮抗藥：臨床試驗(yàn)顯示，在應(yīng)用ACEI和利尿藥的基礎(chǔ)上加用受體拮抗藥長(zhǎng)期治療，能改善臨床情況和左室功能，并進(jìn)一步降低總死亡率、降低心臟

8、猝死率。因此，所有慢性收縮性心力衰竭、心功能級(jí)的患者都必須使用受體拮抗藥，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。心功能級(jí)患者需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)使用。受體拮抗藥用于慢性心衰病情穩(wěn)定者，一般應(yīng)在利尿藥和ACEI的基礎(chǔ)上加用，選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑與規(guī)格：琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾或卡維地洛，也可使用酒石酸美托洛爾片(以上藥物均見(jiàn)4.2.2)。 4. ARB：ARB的作用機(jī)制與ACEI相近，目前主要用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI的患者，替代ACEI作為一線治療。坎地沙坦和纈沙坦(均見(jiàn)4.4.2)是在臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的兩種。ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI。應(yīng)用中需重

9、點(diǎn)監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能異常、高鉀血癥等。5. 地高辛：地高辛(見(jiàn)4.1.1.1)是唯一經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)的洋地黃制劑與規(guī)格，用于心力衰竭的主要益處和指征是減輕癥狀和改善心功能，適用于已經(jīng)使用利尿藥、ACEI(或ARB)和腎上腺素b-受體拮抗藥治療而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心力衰竭或合并心室率快的房顫患者。重癥患者可同時(shí)應(yīng)用上述四類藥物。 6. 醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯(見(jiàn)4.1)適用于心功能級(jí)的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF40%的患者。 4.1.1.2急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心功能異常導(dǎo)致癥狀和體征急性發(fā)作的臨床綜合征，可發(fā)生在有心臟病或既往無(wú)明確

10、心臟病的患者。急性心力衰竭最常見(jiàn)的原因?yàn)槁孕牧λソ呤Т鷥?，其他原因或誘發(fā)因素包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性快速心律失常、高血壓危象、心瓣膜關(guān)閉不全、高心排血量綜合征、過(guò)度勞累、感染或容量負(fù)荷過(guò)重等。急性心力衰竭屬危重急癥，需緊急進(jìn)行搶救與治療。 急性心力衰竭的治療目的是通過(guò)降低肺毛細(xì)血管楔壓和(或)增加心排血量，改善癥狀并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在藥物治療的同時(shí)，需進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)，盡可能去除或避免誘發(fā)因素，積極治療基礎(chǔ)疾病如冠心病、高血壓、心臟瓣膜病或甲狀腺疾病等。為了盡快達(dá)到療效，急性期通常采用靜脈給藥，根據(jù)患者的收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿藥、血管擴(kuò)張劑和(或)正性肌力藥： 1. 利尿

11、藥：首選靜脈應(yīng)用呋塞米(見(jiàn)4.1.2)，其利尿作用強(qiáng)大。2. 血管擴(kuò)張劑：靜脈擴(kuò)張劑硝酸酯類能降低心臟前負(fù)荷，可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量。包括硝酸甘油(見(jiàn)4.8.1)和硝酸異山梨酯(見(jiàn)4.8.1)，常靜脈應(yīng)用。 硝酸甘油療效不佳或伴高血壓危象時(shí)靜脈滴注血管擴(kuò)張劑硝普鈉(見(jiàn)4.7.4)。硝普鈉可有效降低心臟前后負(fù)荷。 3. 正性肌力藥：外周低灌注的患者可使用正性肌力藥物。但通常限于短期應(yīng)用，因?yàn)槠涓纳蒲鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)的益處會(huì)被增加心律失常、加重心肌缺血的危險(xiǎn)所抵消，總體上可能對(duì)預(yù)后不利。多巴酚丁胺(見(jiàn)4.9.1)或中等劑量的多巴胺(見(jiàn)4.9.1)均可用，但若患者已在使用腎上腺素b-受體拮抗藥，

12、則宜選用磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)(見(jiàn)4.1.1.2)。毛花苷丙(見(jiàn)4.1.1.1)主要適用于心房顫動(dòng)合并快速心室率所誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償，有助于盡快控制心室率、緩解癥狀。4.1.2 正性肌力藥正性肌力藥物(positive inotropic drugs)又稱正變力性藥物或強(qiáng)心藥，是指能夠增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，使心肌收縮敏捷而有力、心搏出量明顯增加、左心室壓力上升的最大速率加快，從而改善心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀況。主要用于治療急慢性心力衰竭。常用的正性肌力藥物主要分為兩大類：洋地黃苷類，如地高辛、毒毛花苷K、毛花苷丙和去乙酰毛花苷。其他正性肌力藥，包括兒茶酚胺類強(qiáng)心藥(如多巴酚丁胺和多巴

13、胺(參見(jiàn)4.8節(jié)擬交感藥)、磷酸二酯酶抑制藥(如米力農(nóng))。腎上腺素和異丙腎上腺素(參見(jiàn)4.8節(jié)擬交感藥)也屬于兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，但很少用于治療心力衰竭。地高辛在慢性心力衰竭患者中長(zhǎng)期使用的安全性已得到證實(shí)。但急性心肌梗死后心力衰竭患者使用洋地黃存在肌酸激酶增高和促發(fā)嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)。因此，不推薦洋地黃糖苷類藥物用于急性心肌梗死并發(fā)的心力衰竭。洋地黃糖苷類用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代償時(shí)。兒茶酚胺類強(qiáng)心藥和磷酸二酯酶抑制藥通常只能短期使用，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注。正性肌力藥的適應(yīng)證為：經(jīng)最佳劑量利尿藥和血管擴(kuò)張藥物治療后仍然存在外周灌注不足(臨床表現(xiàn)為低血壓和腎功能下降)的急性心力衰

14、竭患者，目的是提供正性肌力支持、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和緩解癥狀；難治性終末期心力衰竭患者，作為姑息療法短期應(yīng)用(35天)，或用于等待心臟移植的患者。4.1.2.1 洋地黃苷類地高辛 Digoxin【適應(yīng)證】 用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)引起的快速心室率，室上性心動(dòng)過(guò)速。 【注意事項(xiàng)】(1)本品可通過(guò)胎盤屏障，故妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周須減量。(2)本品可排入乳汁，哺乳期婦女應(yīng)用須權(quán)衡利弊。(3)下列情況慎用：低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死早期、活動(dòng)性心肌炎、腎功能不全。(4)新生兒對(duì)本品的耐受性不定，其腎清除減少；

15、早產(chǎn)兒與未成熟兒對(duì)本品敏感，按其不成熟程度而減小劑量。按體重或體表面積，1月以上嬰兒比成人用量略大。(5)老年人應(yīng)用時(shí)，因肝腎功能不全，表觀分布容積減小或電解質(zhì)平衡失調(diào)者，對(duì)本品耐受性低，必須減少劑量。(6)用藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是鉀、鈣、鎂，腎功能。疑有洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)作地高辛血藥濃度測(cè)定。過(guò)量時(shí)，由于蓄積性小，一般停藥后12天中毒表現(xiàn)可以消退。(7)應(yīng)用本品劑量應(yīng)個(gè)體化。(8)不能與含鈣注射劑合用?！窘勺C】(1)任何洋地黃類制劑與規(guī)格中毒者。(2)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、肥厚型梗阻性心肌病(若伴收縮功能不全或心房顫動(dòng)仍可考慮)。(3)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者?！静涣挤磻?yīng)】 常見(jiàn)心律失常、食欲缺乏、惡心、嘔吐、下腹痛、無(wú)力和軟弱；少見(jiàn)視力模糊、色視、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯(cuò)亂；罕見(jiàn)嗜睡、頭痛、皮疹和蕁麻疹?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇顺Ｓ昧恳淮?.1250.5mg，一日1次，7天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，若快速負(fù)荷量，可一次0.25mg， 每68小時(shí)1次，總劑量一日0.751.25mg；維持量一次0.1250.