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1、第十四章第十四章心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病六、六、心臟瓣膜病心臟瓣膜病 目目 錄錄一、一、動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化二、二、冠心病冠心病三、三、高血壓病高血壓病四、四、風(fēng)濕病風(fēng)濕病七、七、心肌炎心肌炎八、八、心功能不全心功能不全五、五、感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 概述概述v心血管系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的疾病。心血管系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的疾病。v脂脂質(zhì)質(zhì)沉沉積積于于大大、中中動(dòng)動(dòng)脈脈內(nèi)內(nèi)膜膜，內(nèi)內(nèi)膜膜灶灶性性纖纖維維化化、形形成成粥粥樣樣斑斑塊塊，導(dǎo)導(dǎo)致致動(dòng)動(dòng)脈脈硬硬化化，引引起起一一系系列列繼繼發(fā)發(fā)病變，尤其引起心、腦等重要器官的缺血性改變。病變，尤其引起心、腦等重要

2、器官的缺血性改變。v多見(jiàn)于中老年人。北方略多于南方。多見(jiàn)于中老年人。北方略多于南方。v動(dòng)動(dòng)脈脈硬硬化化泛泛指指動(dòng)動(dòng)脈脈管管壁壁增增厚厚并并失失去去彈彈性性的的一一類(lèi)類(lèi)疾疾病病，包包括括動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化、細(xì)細(xì)動(dòng)動(dòng)脈脈硬硬化化和和動(dòng)動(dòng)脈脈中中膜膜鈣化。鈣化。v高脂血癥：血漿低密度脂蛋白高脂血癥：血漿低密度脂蛋白(LDL)(LDL)、極低密度、極低密度脂蛋白脂蛋白(VLDL)(VLDL)水平持續(xù)升高和高密度脂蛋白水平持續(xù)升高和高密度脂蛋白(HDL)(HDL)水平的降低與其發(fā)病率呈正相關(guān)。水平的降低與其發(fā)病率呈正相關(guān)。v高血壓。高血壓。v遺傳因素。遺傳因素。v吸煙。吸煙。v其他：年齡、性別、肥

3、胖。其他：年齡、性別、肥胖。第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 病因病因v最早病變。最早病變。v肉眼觀(guān)，動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)黃色斑點(diǎn)和條肉眼觀(guān)，動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)黃色斑點(diǎn)和條紋，微隆起或不隆起于內(nèi)膜表面；紋，微隆起或不隆起于內(nèi)膜表面；v鏡下觀(guān)，病灶處內(nèi)膜下見(jiàn)大量泡沫細(xì)鏡下觀(guān)，病灶處內(nèi)膜下見(jiàn)大量泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢胞聚集。泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。泡沫圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。泡沫細(xì)胞來(lái)源于巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。細(xì)胞來(lái)源于巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 病理變化病理變化脂脂斑斑、脂脂紋紋期期第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化

4、病理變化病理變化內(nèi)膜面可見(jiàn)不規(guī)內(nèi)膜面可見(jiàn)不規(guī)內(nèi)膜面可見(jiàn)不規(guī)內(nèi)膜面可見(jiàn)不規(guī)則隆起的斑塊，則隆起的斑塊，則隆起的斑塊，則隆起的斑塊，顏色初為淺黃或顏色初為淺黃或顏色初為淺黃或顏色初為淺黃或灰黃色亦可呈瓷灰黃色亦可呈瓷灰黃色亦可呈瓷灰黃色亦可呈瓷白色。白色。白色。白色。第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 病理變化病理變化纖纖維維斑斑塊塊期期斑塊表面為大斑塊表面為大量膠原纖維，量膠原纖維，并發(fā)生玻璃樣并發(fā)生玻璃樣變，變，SMC增生，增生，在纖維帽下可在纖維帽下可見(jiàn)數(shù)量不等的見(jiàn)數(shù)量不等的泡膜樣細(xì)胞，泡膜樣細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)和炎細(xì)胞。炎細(xì)胞。第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化

5、動(dòng)脈粥樣硬化 病理變化病理變化纖纖維維斑斑塊塊期期v纖維斑塊深部的細(xì)胞發(fā)生壞死并與脂質(zhì)混纖維斑塊深部的細(xì)胞發(fā)生壞死并與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)。合形成粥樣物質(zhì)。v肉眼觀(guān)，內(nèi)膜面可見(jiàn)灰黃色斑塊既向內(nèi)膜肉眼觀(guān)，內(nèi)膜面可見(jiàn)灰黃色斑塊既向內(nèi)膜表面突起又向深而壓迫中膜。深部為粥樣表面突起又向深而壓迫中膜。深部為粥樣淡黃色壞死物；淡黃色壞死物；v鏡下觀(guān)，纖維帽層下見(jiàn)大量不定形紅染的鏡下觀(guān)，纖維帽層下見(jiàn)大量不定形紅染的壞死、崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶（針樣空隙壞死、崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶（針樣空隙是膽固醇結(jié)晶因制片過(guò)程中被溶解而成）是膽固醇結(jié)晶因制片過(guò)程中被溶解而成）和鈣化，邊緣和底部增生肉芽組織和泡沫和鈣化，邊緣和底

6、部增生肉芽組織和泡沫細(xì)胞，伴少量淋巴細(xì)胞細(xì)胞，伴少量淋巴細(xì)胞。第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 病理變化病理變化粥粥樣樣斑斑塊塊期期第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 病理變化病理變化粥粥樣樣斑斑塊塊期期第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 病理變化病理變化v在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)病變：在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)病變：v斑塊內(nèi)出血，造成器官急性梗死；斑塊內(nèi)出血，造成器官急性梗死；v斑塊破裂，遺留粥瘤樣潰瘍；斑塊破裂，遺留粥瘤樣潰瘍；v血栓形成；血栓形成；v鈣化；鈣化；v動(dòng)脈瘤形成：粥樣斑塊形成，中膜平滑肌動(dòng)脈瘤形成：粥樣斑塊形成，中膜平滑肌受壓萎縮變薄，彈性降低，在

7、血管內(nèi)壓的受壓萎縮變薄，彈性降低，在血管內(nèi)壓的作用下，動(dòng)脈壁局限性向外膨出，形成動(dòng)作用下，動(dòng)脈壁局限性向外膨出，形成動(dòng)脈瘤，破裂可引起出血。脈瘤，破裂可引起出血。第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 病理變化病理變化復(fù)復(fù)合合病病變變期期第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 概述概述v由于冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血的心臟病，也稱(chēng)缺由于冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血的心臟病，也稱(chēng)缺血性心臟病。血性心臟病。v冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病最常見(jiàn)原因。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病最常見(jiàn)原因。v最常發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支，其次為右主干，左最常發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支，其次為右主干，左主干，左旋支，后降支。主干，左旋支，后降支。v病

8、變的內(nèi)膜呈半月形增厚引起管腔狹窄：管腔狹窄病變的內(nèi)膜呈半月形增厚引起管腔狹窄：管腔狹窄 25%25%（級(jí)），管腔狹窄級(jí)），管腔狹窄25%25%50%50%（級(jí)），管級(jí)），管腔狹窄腔狹窄50-75%50-75%（級(jí)），管腔狹窄級(jí)），管腔狹窄75%75%（級(jí)）。級(jí)）。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 概述概述正常正常級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)v心絞痛心絞痛v心肌梗死心肌梗死v心肌纖維化心肌纖維化v冠狀動(dòng)脈性猝死冠狀動(dòng)脈性猝死第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 臨床類(lèi)型臨床類(lèi)型v由于心肌急劇性、暫時(shí)性缺血、缺氧引起的臨由于心肌急劇性、暫時(shí)性缺血、缺氧引起的臨床綜合征。床綜合征。v表現(xiàn)為陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感；疼痛常放表現(xiàn)為陣

9、發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感；疼痛常放射至心前區(qū)或左上肢；持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘；休射至心前區(qū)或左上肢；持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘；休息或用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物（硝酸酯制劑）可緩息或用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物（硝酸酯制劑）可緩解；因激動(dòng)、勞累或寒冷等誘發(fā)。解；因激動(dòng)、勞累或寒冷等誘發(fā)。v其發(fā)生機(jī)制是心肌缺血、缺氧而造成代謝不全其發(fā)生機(jī)制是心肌缺血、缺氧而造成代謝不全產(chǎn)物堆積，刺激心肌局部交感神經(jīng)末梢至大腦產(chǎn)物堆積，刺激心肌局部交感神經(jīng)末梢至大腦而產(chǎn)生絞痛感。而產(chǎn)生絞痛感。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心絞痛心絞痛v穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛(輕型輕型輕型輕型)：多在過(guò)度勞累、心肌耗氧：多在過(guò)度勞累、心肌耗氧

10、：多在過(guò)度勞累、心肌耗氧：多在過(guò)度勞累、心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)病；量增多時(shí)發(fā)??；量增多時(shí)發(fā)??；量增多時(shí)發(fā)病；v不穩(wěn)定性心絞痛：頻繁發(fā)病，在心負(fù)荷或休息時(shí)不穩(wěn)定性心絞痛：頻繁發(fā)病，在心負(fù)荷或休息時(shí)不穩(wěn)定性心絞痛：頻繁發(fā)病，在心負(fù)荷或休息時(shí)不穩(wěn)定性心絞痛：頻繁發(fā)病，在心負(fù)荷或休息時(shí)均可發(fā)作。病變累及一支或多支冠狀動(dòng)脈，病變均可發(fā)作。病變累及一支或多支冠狀動(dòng)脈，病變均可發(fā)作。病變累及一支或多支冠狀動(dòng)脈，病變均可發(fā)作。病變累及一支或多支冠狀動(dòng)脈，病變處心肌發(fā)生纖維化，心肌細(xì)胞變性、萎縮和壞死；處心肌發(fā)生纖維化，心肌細(xì)胞變性、萎縮和壞死；處心肌發(fā)生纖維化，心肌細(xì)胞變性、萎縮和壞死；處心肌發(fā)生纖維化，心肌細(xì)胞

11、變性、萎縮和壞死；v變異型心絞痛：多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒變異型心絞痛：多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒變異型心絞痛：多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒變異型心絞痛：多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作。由冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，發(fā)作性痙攣引起。時(shí)發(fā)作。由冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，發(fā)作性痙攣引起。時(shí)發(fā)作。由冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，發(fā)作性痙攣引起。時(shí)發(fā)作。由冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，發(fā)作性痙攣引起。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心絞痛心絞痛v由于冠狀動(dòng)脈血流中斷，引起供血區(qū)持久的心由于冠狀動(dòng)脈血流中斷，引起供血區(qū)持久的心肌缺血缺氧使心肌發(fā)生壞死。肌缺血缺氧使心肌發(fā)生壞死。v臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，用硝臨床上表現(xiàn)為劇烈而持

12、久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制劑或休息不能緩解，可并發(fā)心律失常、酸酯制劑或休息不能緩解，可并發(fā)心律失常、心源性休克或心衰。心源性休克或心衰。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄的基礎(chǔ)上，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄的基礎(chǔ)上，同時(shí)合并血栓形成、斑塊內(nèi)出血、冠狀動(dòng)脈同時(shí)合并血栓形成、斑塊內(nèi)出血、冠狀動(dòng)脈持久性痙攣、休克、心動(dòng)過(guò)速、勞累、情緒持久性痙攣、休克、心動(dòng)過(guò)速、勞累、情緒激動(dòng)等，造成心肌缺血而側(cè)支循環(huán)不能有效激動(dòng)等，造成心肌缺血而側(cè)支循環(huán)不能有效建立則發(fā)生心肌梗死。建立則發(fā)生心肌梗死。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死v 50%發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈前降支，

13、梗死多發(fā)生發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈前降支，梗死多發(fā)生在左心室前壁、心尖部及室間隔前在左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3。v25%發(fā)生于左心室后壁、室間隔的后發(fā)生于左心室后壁、室間隔的后1/3及右及右心室大部分，此為右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)。心室大部分，此為右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死：累及心室壁心腔側(cè)心內(nèi)膜下心肌梗死：累及心室壁心腔側(cè)1/3的心的心肌，并波及肉柱和乳頭肌，常為多發(fā)性、小灶狀肌，并波及肉柱和乳頭肌，常為多發(fā)性、小灶狀壞死，嚴(yán)重者融合累及整個(gè)內(nèi)膜下心肌，直徑約壞死，嚴(yán)重者融合累及整個(gè)內(nèi)膜下心肌，直徑約0.51.5cm，其厚度不及一半；，其厚度不及一

14、半；透壁性心肌梗死（厚壁梗死）：病灶較大，最透壁性心肌梗死（厚壁梗死）：病灶較大，最大直徑在大直徑在2.5cm 以上，累及心室壁全層或未累及以上，累及心室壁全層或未累及全層但已深達(dá)室壁全層但已深達(dá)室壁2/3以上。以上。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死v肉眼觀(guān)：屬貧血性梗死，一般早期無(wú)明顯變化，肉眼觀(guān)：屬貧血性梗死，一般早期無(wú)明顯變化，6 6小時(shí)以后肉眼才能辯認(rèn)，梗死灶呈灰白色或灰黃小時(shí)以后肉眼才能辯認(rèn)，梗死灶呈灰白色或灰黃色，不規(guī)則的地圖狀；色，不規(guī)則的地圖狀；v鏡下觀(guān)：心肌細(xì)胞變性、壞死，呈均質(zhì)紅染或不鏡下觀(guān)：心肌細(xì)胞變性、壞死，呈均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，間質(zhì)水腫，有少量中性粒

15、細(xì)胞浸規(guī)則粗顆粒狀，間質(zhì)水腫，有少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；潤(rùn)；4 4天后，梗死邊緣出現(xiàn)充血、出血帶；天后，梗死邊緣出現(xiàn)充血、出血帶；1 12 2周周梗死邊緣出現(xiàn)肉芽組織，梗死邊緣出現(xiàn)肉芽組織，3 3周后肉芽組織開(kāi)始機(jī)化，周后肉芽組織開(kāi)始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。逐漸形成瘢痕組織。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死血管充血、出血，有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。血管充血、出血，有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌纖維腫脹，細(xì)胞核消失。心肌纖維腫脹，細(xì)胞核消失。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死12周的心肌梗死：上面為殘留的部分心肌纖周的心肌梗死：上面為殘留的部分心肌纖維，下面為大量的巨噬細(xì)胞和新生毛細(xì)血管維

16、，下面為大量的巨噬細(xì)胞和新生毛細(xì)血管第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死v臨床生化變化：臨床生化變化：v心肌細(xì)胞受損后，肌紅蛋白迅速?gòu)男募〖?xì)胞逸出心肌細(xì)胞受損后，肌紅蛋白迅速?gòu)男募〖?xì)胞逸出入血，在心肌梗死后入血，在心肌梗死后6 61212小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)峰值，心小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)峰值，心肌細(xì)胞內(nèi)的各種酶釋放入血，如谷氨酸肌細(xì)胞內(nèi)的各種酶釋放入血，如谷氨酸-草酰乙草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（酸轉(zhuǎn)氨酶（SGOTSGOT）、谷氨酸）、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（SGPTSGPT）、肌酸磷酸激酶（）、肌酸磷酸激酶（CPKCPK）和乳酸脫氫酶）和乳酸脫氫酶（LDHLDH），），24 24小時(shí)后血清濃度達(dá)最高值。測(cè)小時(shí)后血清濃度達(dá)最高值。測(cè)CPKCPK值對(duì)心肌梗死具有臨床診斷意義。值對(duì)心肌梗死具有臨床診斷意義。第二節(jié)第二節(jié) 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死合并癥：心肌梗死合并癥：（1 1）心力衰竭）心力衰竭 （2 2）心源性休克）心源性休克 （3 3）附壁血栓形成）附壁血栓形成 （4 4）室壁瘤形成）室壁瘤形成 （5 5）心律失常）心律失常 （6 6）心臟破裂）心臟破裂 （7 7）急性心包炎）急性心包