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1、右半結腸癌手術過程中外科層面及相關血管的初步認識,普外一科郭輝,位于回盲部、 盲腸、 升結腸、 結腸肝曲及其系膜與腎前筋膜之間的右結腸后間隙（RRCS）。位于橫結腸右份與十二指腸降段和胰頭體之間的橫結腸后間隙(SPTC)。位于橫結腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙，常被網膜囊取代。三者共同形成右半結腸游離的外科平面。,手術平面的選擇,胚胎發(fā)育過程中腸管的旋轉過程： 背側腸系膜以腸系膜上動脈（SMA）為中心旋轉并固定，最終，與后腹膜融合。 結腸的大部分固定于后腹膜上。（箭頭代表腸管的旋轉方向）,(一)右結腸后間隙,右結腸后間隙范圍：,右側結腸筋膜構成：,頭側：結腸+胰十二指腸融合筋膜,尾側：右結腸

2、系膜+后腹膜融合筋膜（ Toldt融合筋膜）,橫結腸后間隙：術中需要游離橫結腸后間隙右份。位于橫結腸系膜與胰十二指腸之間。操作時可于十二指腸水平段下緣切開結腸系膜，即進入橫結腸后間隙，向右直至結腸肝曲與側腹壁的融合邊界。,（二）橫結腸后間隙,融合筋膜：橫結腸和胃之間游離的平面是胃和橫結腸系膜之間的間隙。,（三）融合筋膜間隙,胃結腸韌帶：連接胃與結腸的系膜結構，其是大網膜的一部分。 大網膜原本由背側腸系膜（又稱胃背系膜）向尾側延伸而成，在組織結構上屬于胃的一部分，而橫結腸系膜的腹側葉（前葉）和背側葉（后葉）與胃沒有任何關系。不過，在腸管旋轉的最后階段，背側腸系膜（大網膜）的第4層會與橫結腸系膜的

3、腹側葉互相融合。,右半結腸動脈血供： SMA向右半結腸發(fā)出2條分支的情況占人群的70%-90%（ICA和MCA） 發(fā)出三條分支的情況占10%-30%。,右半結腸動脈血供,高橋先生以“正方形模型”來描述結直腸的主要4條動脈，這4條動脈作為結直腸的血供基礎：4條主要動脈包括：ICA、MCA右支、LCA、SA。4條動脈的附加動脈：RCA、MCA左支、第1支SA、第2或3支SA；小腸的供血動脈直腸的供血動脈,右半結腸動脈血供的正方形模型,右半結腸切除手術術式及定義,建立在動脈切除范圍上的右半結腸切除手術術式分類：（主要動脈有ICA、MCA右支、LCA、SA）處理1條主要結腸主要動脈部分切除術處理2條結

4、腸主要動脈半切除處理中結腸附屬動脈擴大切除處理3條結腸主要動脈結腸次全切除術處理4條結腸主要全部動脈全結腸切除術,SMV是右半結腸切除的中線側標志，也是血管解剖的重要標志。沿SMV向頭側解剖，可逐個定位回結腸血管、右結腸血管和中結腸血管,SMV位置表淺，腹腔鏡下呈特殊的藍色條狀外觀。 分別向上張緊橫結腸及其系膜，向右上牽拉回盲部，則清晰可見腸系膜上血管蒂和回結腸血管蒂。,IVC: 回結腸靜脈 MC: 結腸系膜,（一）腸系膜上靜脈（SMV）,SMA：位置深，腹腔鏡下沒有明顯的外觀標志。術中，SMV為指引，根據回結腸動脈和靜脈的關系可確定SMA和SMV的空間關系，從而指導右結腸血管和中結腸血管的解

5、剖。,（二）腸系膜上動脈（SMA）,右結腸后間隙,中結腸動脈是SMA出胰頸之后的第1分支，供應橫結腸；中結腸靜脈則是SMV進入胰后間隙之前的最后1個屬支。,中結腸靜脈,中結腸動脈右支,（三）中結腸血管,右結腸血管：回結腸動脈和中結腸動脈幾乎100%存在，而SMA發(fā)出右結腸動脈的概率為19%45%。62.5%84.2%的右結腸動脈從SMV表面跨過。以十二指腸水平部為標記。,右結腸靜脈,右結腸動脈,（四）右結腸血管,回結腸血管：提起回盲部，切口自然形成的皺裂，該位置即是回結腸動脈的位置。約1/3的回結腸動脈從SMV表面跨過。,（五）回結腸血管,右結腸后間隙,GCT的出現(xiàn)率為40%50%。其根部多緊

6、貼胰頸下緣；GCT較短，手術時若過度牽拉可能會造成出血；GCT組成多變，胰十二指腸上靜脈常參與其組成；GCT是尋找胃網膜右靜脈的解剖學標志，擴大右半結腸切除術中可據此定位該血管；,（六）Henle干,Henle干：又稱胃結腸靜脈干（GCT）；由副右結腸靜脈（SRCV）與胃網膜右靜脈（RGEV）形成共干匯入腸系膜上靜脈（SMV）,副右結腸靜脈,胃網膜右靜脈,胰十二指腸上前靜脈,外科干是從回結腸靜脈分叉部頭側至Henle干部分的尾側，約44mm的部分。這部分的腸系膜上靜脈的腹側和外側有淋巴結存在。結直腸癌治療規(guī)范（第7版）主張：需要清掃支配升結腸動脈根部的主淋巴結以及清掃外科干周圍淋巴結。,（七）外科干,腹腔鏡右半結腸癌規(guī)范化手術,腹腔鏡右半結腸癌規(guī)范化手術,謝謝,