《工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書.docx》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書.docx（3頁珍藏版）》請?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書 申請人：_ 職工姓名：_性別：_年齡：_ 身份證號碼：_ 用人單位：_ 職業(yè)/工種/工作崗位：_ 事故時間：_ 事故地點(diǎn)：_ 診斷時間：_ 受傷害部位/職業(yè)病名稱：_ 受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論： _年_月_日受理_的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合工傷保險條例第_條第_款第_項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。 如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (工傷認(rèn)定專用章) _年_月_日 注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。 編號：_ 3 / 3