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工傷認定行政復(fù)議申請書范文 申請人：_，性別_，_年_月_日出生，民族_，住_市_街，身份證號碼：_，是_公司職工。聯(lián)系電話_。 被申請人：_公司，地址：_。 法定代表人：_職務(wù)：_ 請求事項：請求依法認定申請人在_(時間)受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是_公司職工，于_年_月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在_崗位工作。在_年_月_日上班時間，在地點發(fā)生_工作事故，致使申請人_部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在_市_醫(yī)院治療，診斷為_，現(xiàn)已住院治療_個月，花費醫(yī)藥費_元。 據(jù)據(jù)工傷保險條例及工傷認定辦法之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 _縣(市)勞動和社會保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料 申請人(簽字)：_ _年_月_日 1 / 1