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1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)2017原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)及therapy、預后等方面差異較大。肝細胞癌占到85-90%，本規(guī)中的肝癌指肝細胞癌。1 篩查1.1 輔檢超聲檢查：略；CT：常規(guī)使用CT平掃+增強，檢出及診斷小肝癌能力總體略遜于MRI。更多用于肝癌局部治療的療效評價，特別是經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。MRI：常規(guī)采用平掃+增強掃描，系臨床肝癌檢出、診斷

2、、療效評價的常用影像技術。（“快進快出”是肝癌CT/MRI掃描的診斷特點。）DSA：侵入性創(chuàng)傷性操作，多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET/CT）：優(yōu)勢在于：1、對腫瘤分期，可全面評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官的轉(zhuǎn)移；2、再分期：可準確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或解剖結(jié)構(gòu)復雜部位的復發(fā)轉(zhuǎn)移灶；3、療效評價：更敏感、準確；4、指導放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位；5、評價腫瘤的惡性程度及預后。肝穿刺活檢：1、具有典型肝癌影像學特征的占位性病變、符合肝癌臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的的肝穿刺活檢。2、缺乏典型肝癌影像學特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理

3、診斷，意義重要。1.2 肝癌的血清學分子標記物AFP是當前診斷肝癌常用而重要的方法。診斷標準：AFP400ug/L，排除慢性/活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及懷孕等。約30%肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。其他：-L-巖皂苷酶、異常凝血酶原等。1.3 肝癌的病理學診斷免疫組化檢查：常用的肝細胞性標志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的膽管細胞標志物有：CK7、CK19、MUC-1等。余略。2 診斷2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月行一次超聲檢查及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)：肝直徑2cm結(jié)節(jié)，動

4、態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI四項檢查中，至少兩項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”典型特征，則可作出肝癌的臨床診斷；肝直徑2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學檢查中只要有一項典型的肝癌特征，即可診斷為肝癌。2.2 乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)：肝直徑2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特征，可進行肝穿刺活檢，或每2-3個月密切的影像學隨訪以確立診斷；肝直徑2cm結(jié)節(jié)，上述四種影像學檢查無典型的肝癌特征，則需肝穿刺活檢以明確診斷。2.3 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，

5、尤其持續(xù)升高，應行上述四種影像學檢查以確立肝癌的診斷。如未發(fā)現(xiàn)肝結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應密切隨訪AFP水平及每隔2-3個月一次的影像學復查。3 分期3.1 performance status，PS分級體力狀況012345正?；顒?；癥狀輕，生活自理，可從事輕體力活動；能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，白天臥床不超過50%；腫瘤癥狀嚴重，白天臥床50%，可起床站立，部分生活自理；病重，臥床不起；死亡。3.2 Child-Pugh status臨床項目1分2分3分肝性腦病腹水總膽紅素白蛋白凝血酶原時間延長無無343541-2輕度34-5128-354-63-

6、4中重度51286A：5-6分；B：7-9分；C：10分HCC血管侵犯肝外轉(zhuǎn)移肝功能全身狀況l 肝移植（UCSF）l TACEl 全身治療l 手術切除l 放療對癥支持治療IV期IIIb期有l(wèi) TACEl 全身治療l 手術切除l 放療IIIa期有無PS=0-2Child-Pugh A/BChild-Pugh Cl TACEl 手術切除l 全身治療（索拉菲尼/FOLFOX4等）IIb期4個l 手術切除l TACEIIa期l 手術切除l TACEl 消融/+TACEIb期Ia期l 手術切除l 消融3cm3cm5cm5cm腫瘤1個2-3個無PS=3-44 Therapy4.1 手術 外科手術是肝癌的首

7、選治療方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，確診時多已達中晚期，獲得手術機會的僅20-30%。4.1.1 術前肝功能儲備之評估基于PS評估患者的全身情況，以Child-Pugh評分、吲哚氰綠（ICG）清除實驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度以評估肝功能儲備情況。一般認為：Child-Pugh A級、ICG1520-30%是實施手術的必要條件；余肝體積占標準肝體積的40%（肝硬化病人），或30%以上（無肝硬化患者）也是實施手術切除的必要條件。4.1.2 肝癌切除的適應癥肝臟功能儲備好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手術切除的首選適應癥。直徑3cm肝癌，切除較之射頻消融，其遠期療效更好。部分IIb期、IIIa

8、期肝癌患者，謹慎術前評估后手術治療可獲得更好療效。腫瘤數(shù)目3枚的多發(fā)肝癌患者可能從手術獲益；腫瘤數(shù)目3枚，即使已手術切除，多數(shù)情況下其療效并不優(yōu)于TACE等非手術治療。對于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情況也可考慮手術切除：腫瘤數(shù)目3枚，但局限于同一段或同側(cè)半肝臟，或可同時行術中射頻消融處理切除圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，預期術中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術切除并經(jīng)門靜脈祛栓，術后結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療；如合并膽管癌栓且伴梗阻性黃疸，肝病灶亦可切除的患者；伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術后外放射治療；周圍臟器受侵犯，

9、可一并切除者。4.1.3 根治性切除標準術中：略；術后：術后2個月行超聲、CT、MRI（必須上述兩項）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；術前AFP升高，術后2個月AFP定量測定，其水平在正常圍（極個別患者降至正常的時間超過2個月。）4.1.4 術前輔助手段切除圍較大導致余肝體積過少或顧忌余肝之功能，是阻礙根治性切除的主要原因。方法： 術前TACE使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞（PVE）或門靜脈結(jié)扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。因其需要4-6周時間等待對側(cè)肝體積增大，為減少等待期間腫瘤進展的風險，可考慮與TACE聯(lián)合；聯(lián)合肝臟分隔與門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術（ALPPS）是近年來

10、發(fā)展的新技術，適用于預期殘余肝臟體積占標準體積不足30-40%的患者。經(jīng)過I期肝臟分隔或離斷和患側(cè)夢境買分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（FLR）一般在1-2周后增生30-70%以上，F(xiàn)LR占標準肝臟體積至少30%以上，可接受安全的II期切除。余介紹略。禁忌癥：存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；（何謂不可切除？）嚴重的門脈高壓證；全身麻醉風險高及一般狀況較差不能耐受大手術的患者；I期手術后FLR中有肉眼可見肝癌結(jié)節(jié)。此術高并發(fā)癥、高死亡率。4.1.5 術前治療對于不可切除肝癌：肝動脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等可致腫瘤降期而獲得手術機會，降期后切除的肝癌患者可獲得較好的長期生存效果；對于可切除肝癌，術前T

11、ACE并不能改善患者生存。4.1.6 術后治療（轉(zhuǎn)移復發(fā)的防治）肝癌術后5年腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移率高達40-70%，與術前可能存在微小播散灶或多中心發(fā)生相關。故需密切隨訪。高危復發(fā)者，TACE可能有一定療效；伴有門靜脈癌栓的患者，術后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合肝動脈化療栓塞，可延長患者生存；干擾素減少復發(fā)延長生存仍存在巨大爭議，僅推薦用于合并慢性乙肝背景的肝癌術后患者。4.2 肝移植（略）4.3 局部消融治療 包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）、無水乙醇注射治療（PEI）等，常用超聲引導。 路徑：經(jīng)皮、腹腔鏡或開腹。肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌

12、，經(jīng)皮穿刺風險較大，或影像學引導困難的肝癌，考慮開腹或經(jīng)腹腔鏡消融。4.3.1 適應癥：單個腫瘤直徑5cm；腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個、最大腫瘤直徑3cm；無血管、膽管及鄰近器官侵犯及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child-Pugh A/B級的肝癌患者，可獲得根治性的效果。不能手術的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。4.3.2 要求：腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離至少為5mm；不推薦對5cm的病灶單純施行消融治療。多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能情況，采取前TACE+消融聯(lián)合治療為宜。消融圍力求包括5mm的癌旁組織，以獲得安全邊緣。復雜情況下建議適當擴大消融圍。4.3.3 直徑5cm

13、的肝癌：首選手術切除。對于2-3個癌灶位于不同區(qū)域，或位居肝臟深部或中央型5cm的肝癌，局部消融可達到手術之效果，獲得微創(chuàng)下根治性消融。4.3.4 消融術后評估隨訪 局部療效評估之規(guī)：術后1個月復查肝臟動態(tài)增強CT或MRI，或超聲造影。消融效果分為：完全消融：動態(tài)增強CT或MRI掃描，腫瘤所在區(qū)域低密度，動脈期未見強化。每隔2-3月復查腫瘤標志物、彩超MRI或CT。不完全消融：腫瘤病灶局部動脈期強化；可再次消融治療；2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融，改用其他方法。4.4 TACE肝癌非手術治療的最常用方法之一。經(jīng)4-5次TACE治療后腫瘤仍繼續(xù)進展，考慮換用或聯(lián)合其他治療方

14、法。4.4.1 適應癥IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-Pugh A/B級，ECOG（ZPS評分，約同PS）評分0-2；可手術切除，由于其他原因（高齡、嚴重肝硬化）不能/不愿接受手術治療的Ib、IIa期病人；多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；控制局部疼痛、出血及栓堵動靜脈瘺；肝癌切除術后，DSA造影早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復發(fā)灶，同時予介入治療。4.4.2 禁忌癥肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；凝血功能嚴重減退，且無法糾正；門靜脈主干被癌栓完全栓塞，側(cè)支血管形成少；合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存時間3mon；惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；腫瘤占全肝比例70%癌灶（肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；外周血白細胞/PLT顯著減少，WBC3.0*109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進患者與化療性白細胞減少有所不同），血小板50*109/L；腎功能障礙，肌酐清除率30ml/min或肌酐2mg/dl。4.4.3 操作分類肝動脈灌注化療；肝動脈栓塞：單純栓塞肝腫瘤的供血動脈；