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1、精選資料原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（ hepatocellular carcinoma， HCC ） 、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）及HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者發(fā)病機(jī)制、 生物學(xué)行為、 組織學(xué)形態(tài)及therapy、 預(yù)后等方面差異較大。肝細(xì)胞癌占到 85-90%，本規(guī)范中的肝癌指肝細(xì)胞癌。1 篩查1.1 輔檢超聲檢查：略；CT:常規(guī)使用CT平掃+增強(qiáng)，檢出及診斷小肝癌能力總體略遜于MRI。更多用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（ TACE ）后碘油沉積觀察有優(yōu) 勢(shì)。MRI:常規(guī)采

2、用平掃+增強(qiáng)掃描，系臨床肝癌檢出、診斷、療效評(píng)價(jià)的常用影像 技術(shù)。（“快進(jìn)快出”是肝癌CT/MRI 掃描的診斷特點(diǎn)。 ）DSA:侵入性創(chuàng)傷性操作，多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）:優(yōu)勢(shì)在于：1、對(duì)腫瘤分期，可全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移； 2、再分期：可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；3、療效評(píng)價(jià)：更敏感、準(zhǔn)確；4、指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、穿刺活檢部位； 5、評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度及預(yù)后。肝穿刺活檢： 1、具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變、符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝穿刺活檢。2、缺乏典

3、型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，意義重要。1.2 肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物AFP是當(dāng)前診斷肝癌常用而重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFPA400ug/L,排除慢性/活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及懷孕等。約 30%肝癌病人AFP 水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。其他：a-L-巖皂甘酶、異常凝血酶原等。1.3 肝癌的病理學(xué)診斷免疫組化檢查：常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有： CK7、 CK19、 MUC-1 等。余略。2 診斷2.1 乙型肝炎或丙型肝炎， 或任何原因引起肝硬化者，

4、 至少每隔 6個(gè)月行一次超聲檢查及 AFP 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)：肝內(nèi)直徑& 2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增可修改編輯精選資料強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中，至少兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”典型特征，則可作出肝癌的臨床診斷；肝內(nèi)直徑2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)典型的肝癌特征，即 可診斷為肝癌。2.2 乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)：肝內(nèi)直徑4 2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢，或每 2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，上述

5、四種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需肝穿刺活檢 以明確診斷。2.3 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如 AFP升高，尤其持續(xù)升高， 應(yīng)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷。一如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)密切隨訪AFP水平及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。3分期3.1 performance status PS 分級(jí)體力狀況0正?；顒?dòng)；1 癥狀輕，生活自理，可從事輕體力活動(dòng)；2 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，白天臥床不超過(guò)50%;3 腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床50%,可起床站立，部分生活自理；4 病重，臥床不起；5 死亡。3.2 Chi

6、ld-Pugh status1分2分3肝性腦病無(wú)1-23-4腹水無(wú)輕度中重度總膽紅素<3434-51>51白蛋白3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)<44-6>6A: 5-6 分；B: 7-9分；C: >10分精選資料4 Therapy4.1 手術(shù)外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法， 但肝癌患者多合并有肝硬化，確診時(shí)多已達(dá)中晚期，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的僅20-30%。4.1.1 術(shù)前肝功能儲(chǔ)備之評(píng)估基于PS評(píng)估患者的全身情況，以 Child-Pugh評(píng)分、回噪氟綠（ICG）清除實(shí)驗(yàn)或瞬 時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度以評(píng)估肝功能儲(chǔ)備情況。一般認(rèn)為：Child-Pugh A級(jí)、IC

7、G15 v 20-30%是實(shí)施手術(shù)的必要條件；余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%（肝硬化病人），或30%以上（無(wú)肝硬化患者）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。4.1.2 肝癌切除的適應(yīng)癥肝臟功能儲(chǔ)備好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)癥。直徑& 3cm肝癌，切除較之射頻消融，其遠(yuǎn)期療效更好。部分 IIb 期、 IIIa 期肝癌患者，謹(jǐn)慎術(shù)前評(píng)估后手術(shù)治療可獲得更好療效。腫瘤數(shù)目 3枚的多發(fā)肝癌患者可能從手術(shù)獲益；腫瘤數(shù)目3枚，即使已手術(shù)切除，多數(shù)情況下其療效并不優(yōu)于 TACE 等非手術(shù)治療。對(duì)于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情況也可考慮手術(shù)切除：腫瘤數(shù)目3枚，但局限于同一段

8、或同側(cè)半肝臟， 或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶； 合并 門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考 慮手術(shù)切除并經(jīng)門靜脈祛栓，術(shù)后結(jié)合TACE 、門靜脈化療或其他全身治療；如合并膽管癌栓且伴梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的患者；伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤 的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，可一并切除者。4.1.3 根治性切除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中：略；術(shù)后：術(shù)后2個(gè)月行超聲、CT、MRI （必須上述兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；術(shù)前 AFP 升高，術(shù)后 2 個(gè)月 AFP 定量測(cè)定，其水平在正常范圍（極個(gè)別患者降至正常的時(shí)間超過(guò) 2 個(gè)月。 ）4.

9、1.4 術(shù)前輔助手段切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過(guò)少或顧忌余肝之功能，是阻礙根治性切除的主要原因。方法：術(shù)前 TACE 使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞（PVE）或門靜脈結(jié)扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。 因其需要 4-6 周時(shí)間等待對(duì)側(cè)肝體積增大， 為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與 TACE 聯(lián)合；聯(lián)合肝臟分隔與門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，適用于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)體積不足30-40%的患者。經(jīng)過(guò) I 期肝臟分隔或離斷和患側(cè)夢(mèng)境買分支結(jié)扎后， 健側(cè)剩余肝臟體積（ FLR） 一般在 1-2周后增生30-70%以上，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝

10、臟體積至少30%以上，可接受安全的II 期切除。余介紹略。禁忌癥：存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶； （何謂不可切除？）嚴(yán)重的門脈高壓證；全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的患者； I 期手術(shù)后 FLR 中有肉眼可見(jiàn)肝癌結(jié)節(jié)。 此術(shù)高并發(fā)癥、高死亡率。4.1.5 術(shù)前治療對(duì)于不可切除肝癌：肝動(dòng)脈結(jié)扎插管、 TACE 、外放射等可致腫瘤降期而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，降期后切除的肝癌患者可獲得較好的長(zhǎng)期生存效果；對(duì)于可切除肝癌，術(shù)前TACE 并不能改善患者生存。4.1.6 術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）肝癌術(shù)后 5 年腫瘤復(fù)發(fā)、 轉(zhuǎn)移率高達(dá)40-70%， 與術(shù)前可能存在微小播散灶或多中心發(fā)生相關(guān)。故需密切隨訪。

11、高危復(fù)發(fā)者，TACE可能有一定療效；伴有門靜脈癌栓的患者，術(shù)后經(jīng)門靜脈 置管化療聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞，可延長(zhǎng)患者生存；干擾素a減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存仍存在 巨大爭(zhēng)議，僅推薦用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后患者。4.2 肝移植（略）4.3 局部消融治療包括射頻消融（ RFA） 、 微波消融 （ MWA ） 、 冷凍治療、 高功率超聲聚焦消融（ HIFU ） 、無(wú)水乙醇注射治療（ PEI ）等，常用超聲引導(dǎo)。路徑：經(jīng)皮、腹腔鏡或開(kāi)腹。肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，或影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，考慮開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡消融。4.3.1 適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑& 5cm；腫瘤結(jié)節(jié)不超過(guò)

12、3個(gè)、最大腫瘤直徑& 3cm； 無(wú)血管、膽管及鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child-Pugh A/B級(jí)的肝癌患者，可獲得根治性的效果。不能手術(shù)的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE 。4.3.2 要求：腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離至少為5mm；不推薦對(duì)5cm的病灶單純施行消融治療。多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能情況，采取前 TACE+消融聯(lián)合治療為宜。消融范圍力求包括5mm的癌旁組織，以獲得安全邊緣。復(fù)雜情況下建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。4.3.3 直徑& 5cm的肝癌：首選手術(shù)切除。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域，或位居肝臟深部或中央型& 5

13、cm的肝癌，局部消融可達(dá)到手術(shù)之效果，獲得微創(chuàng)下根治性消融。4.3.4 消融術(shù)后評(píng)估隨訪局部療效評(píng)估之規(guī)范：術(shù)后 1個(gè)月復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT或MRI ,或超聲造影。消 融效果分為：完全消融：動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT或MRI掃描，腫瘤所在區(qū)域低密度，動(dòng)脈期未 見(jiàn)強(qiáng)化。-每隔2-3月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超 MRI或CT。不完全消融：腫瘤病灶內(nèi) 局部動(dòng)脈期強(qiáng)化；可再次消融治療； 2 次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng) 放棄消融，改用其他方法。4.4 TACE肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一。經(jīng) 4-5 次 TACE 治療后腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，考慮換用或聯(lián)合其他治療方法。4.4.1 適應(yīng)癥IIb期、IIIa期

14、、IIIb期的部分病人，肝功能 Child-Pugh A/B級(jí)，ECOG （ZPS評(píng) 分，約同PS）評(píng)分0-2;可手術(shù)切除，由于其他原因（高齡、嚴(yán)重肝硬化）不能 /不 愿接受手術(shù)治療的Ib、IIa期病人；多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；門靜脈主干未完全阻塞，或 雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；控制局部疼痛、出血及栓堵動(dòng)靜脈痿；肝癌切除術(shù) 后， DSA 造影早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，同時(shí)予介入治療。4.4.2 禁忌癥肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜 合征；凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正；門靜脈主干

15、被癌栓完全栓塞，側(cè)支血管形 成少；合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生 存時(shí)間v 3mon；惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；腫瘤占全肝比例70%癌灶（肝功能 基本正常， 可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞） ； 外周血白細(xì)胞/PLT 顯著減少， WBCV3.0*109/L （非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)患者與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板V50*109/L;腎功能障礙，肌酊清除率v30ml/min或肌酊 2mg/dl。4.4.3 操作分類肝動(dòng)脈灌注化療；肝動(dòng)脈栓塞：?jiǎn)渭兯ㄈ文[瘤的供血?jiǎng)用}；肝動(dòng)脈化療栓塞：化療藥物與栓塞劑混合，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。TACE 治療最常用的栓塞劑為碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、藥物洗脫微球。操作時(shí)，先灌注一部分化療藥物（關(guān)注時(shí)間應(yīng) 20min）,后將另一部分化