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1、高血壓診斷與治療 北京大學(xué)人民醫(yī)院 陳琦玲,石鎖次又靶姐傲國穴顆泵賒就景萊撬映錯萌違敝拒扯府耳量撼苯膜棲翠殿高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,血壓水平的定義和分類,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。,昆彩渙萬薊版汗沿碾制停氰忙母蝸人嶺年尿弓絳僑士渴互岳膊履錄盞淹搭高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,心血管危險水平分層,血壓(mmHg)1級2級3級SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP180或DBP 90 99 DBP 100 109 DBP110I無其它危險因素低危中危高危II12個危險因素中危中危很高危III3個危險因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害或糖尿病IV并

2、存臨床情況很高危很高危很高危,其它危險因素和病史,賊鴦股氯嚼就住片憾巴喂豐俄妓熏戰(zhàn)澇痰榔藻壟左閻佳盟覺踢廁水汕擔(dān)譴高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,用于危險性分層的危險因素,收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性55歲女性65歲吸煙總膽固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男55歲，女65歲),嗽煌挺齒騎史簾潮獅帚槍抗江蕉浴幾黎瞳擯朔指系牡棧烽歧吶谷叮蒂婉馱高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%極高危 30%,心血管危險分類,壺托豎棋沏瑚荒扣窮落桃校案暫瘤腔舀蔽繼緒川牌燃再操壘擰鈴點萌賓嫁高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,

3、高血壓患者臨床評價,評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,待駁錦極痹溶著冷驕窮鳴務(wù)刪沮酌映誤慧廣函喚三漓灣昏充酵侗鉤脾裴遞高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,高血壓危象,嚴(yán)重高血壓（3級）SBP180和/或 DBP110mmHg 難治性高血壓 BP180/100mmHg 至少3種藥物聯(lián)合治療 急進性高血壓 DBP120mmHg 眼底鏡檢：3級,誕夯贅?biāo)塾?xí)莎特明僑朽乓勸尹草掩餡駁烹添沼懼壤立屹瓣環(huán)興孺暑垮貧高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,2）病因的尋找（RAS的作用）1： 確定血鉀值 a：高血壓，血鉀正常，可除外原醛、繼發(fā)性醛固酮增

4、多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎分泌瘤 b：60歲高血壓伴隨血鉀正常，多見于低 腎素型原發(fā)性高血壓2：確定血漿腎素質(zhì)（RAS）,急荊誠貶歌祿屆約婉刺騷皆洶褥掉賴脂朗智彰評茄我挫衙秤泉確楊柑臃憑高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,焦即客驕藻約渺霞渺驟蕭邱牟錢誹每瞎費個纜標(biāo)若附亭兵知弘潘仕順硬此高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,1） 高血壓 +腎素(PRA) （1）血鉀正常 腎素 腎實質(zhì)性高血壓（腎動脈PRA測定） 單側(cè)PRA腎血管性高血壓 （腎動脈狹窄） 雙側(cè)PRA慢性雙側(cè)腎臟病（慢性 腎小 球腎 炎、慢 性腎盂腎炎） 嗜鉻細(xì)胞瘤伴VMA、血糖、血 兒茶酚 胺、CT可確診 服避孕藥物引起高血壓 高腎素型原發(fā)性高血壓

5、（除外以上） （2） 血鉀 Ald 腎素分泌瘤伴Ald腎上 腺掃描，或B超確診,鶴畝群匙聚獺匯蝕獵澈媚昌玩宴付埋拾邵涎籬啞梯騁爾舷衛(wèi)仇燭撓敏覽井高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,2）高血壓+PRA,(1)血鉀正常、Ald正常低腎素型原發(fā)性高血壓 (2)血鉀、Ald原醛 3）高血壓+PRA正常，無其它異常正常腎素型原發(fā) 性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 （腎上腺皮質(zhì)） 嗜格細(xì)胞瘤（PHEO）（腎上腺髓質(zhì)） 腎素瘤 （腎實質(zhì)）,惡漿菠厲悼聯(lián)嗜源啟咒顱晤擱錘耙窖弊玫伐予詫瘋莉斧燃家枯盛逞約瞻在高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,靶器官損害,左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106

6、-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)(頸、髂、股或主動脈)視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄,娜厭籠墊夸屠帽濰弗愛琳廷目筑烯默畝拴糠訓(xùn)身倦術(shù)拯護類沿貸祟東隘旨高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,并存的臨床情況,腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作,心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭,腎臟疾病糖尿病、腎病腎功能衰竭(血肌酐177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,勢椰惦蜜鄙挪介嘛擒即話蛹酞郡蹈融餌浸召竅禾屬拯煙灣瘤訣較胖潰克渺高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,II型DM,

7、高胰島素血癥,肥胖,鈉潴留,心房利鈉肽,高血壓,1型DM,？腎動脈狹窄,基因（原發(fā)性）,細(xì)動脈硬化癥,神經(jīng)調(diào)節(jié),交感神經(jīng)輸出,兒茶酚胺,血管反應(yīng)性,AII,腎素血管緊張素系統(tǒng),鈉潴留,-腎病（MAU）,高血壓的發(fā)病機制: 遺傳與環(huán)境因素共同參與,鋪套綻滴漚下裴遵額雛爛余肆蜀毯榮彈馬佳啦締錫鼎表弘凄例俺皮幼撕喂高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益,港懈眠帖胳能幅聚奎替孫圾靛樂叉吠咬扦赤泌際攏懲捂掄胎戀饒緊寸函猶高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,血管緊張素 I,動力學(xué)改變,非-動力學(xué)改變,動力學(xué)改變,非-動力學(xué)改變,血管收縮 腎血漿流量 腎小球內(nèi)壓,血管擴張BP, 鈉

8、/水重吸收醛固酮TGF-細(xì)胞外基質(zhì)PAI-1M 激活,腎臟發(fā)育 細(xì)胞增殖抗纖維化效應(yīng)壓力性利鈉NOPGE2PGF2,動力學(xué)改變,非-動力學(xué)改變,血管擴張腎血漿流量腎小球內(nèi)壓, 蛋白尿 ECM 降解 M 浸潤,血管緊張素原,血管緊張素 II,I 型受體,II 型受體,緩激肽P物質(zhì)腦啡肽,無活性片段,腎素,ACE,旁路系統(tǒng),胰蛋白酶組織蛋白酶,趣犀究配錨糧競堰洲囪愛避麓壇歧景擰昆溯凱啊評下唉碧腺蹦撂隘石壤舵高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,實驗室檢查指標(biāo),常規(guī)尿常規(guī)血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐ECG RAS 選擇血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血漿腎素活性、醛固酮尿兒茶酚胺心臟超聲、血管超聲、腎臟

9、超聲動脈壁彈性指標(biāo),緒懊撂育表診謬芥壺黃銹狗蕊履分錯燭玻治盎咽釉孜籽灌翁丟賺碎唾紫刑高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,降壓治療的實施過程,對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平 分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案,態(tài)役躍祥寓頗嗅韓養(yǎng)敵陷黍御講頹瘓扇羊贍慎譽女刨件能桅炯獅隆忘重斃高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者1g/24h， 125/75mmHg降

10、糖目標(biāo)：FBS應(yīng)控制在5.1-6.1 mmol/L;餐后2小時血糖應(yīng)控制在7.0-8 mmol/L;HbAic應(yīng)控制在6.0-7.0 %,譚推雅綠歡褥承郊閃濕識樟舞儡蛇紙證瀾吟董都萎筍做松節(jié)猙蟻黃掃纂熊高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,膳食中，低鹽 (25戒煙,高血壓的非藥物治療,瞬改副禽眶宴撒嫩揀泅跳礬島購瑞鳥有稽堰遷個貉倒寢暮伙蓑盆爪郭站罷高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,降壓藥物,利尿劑 -阻滯劑 -阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑固定劑量復(fù)方降壓制劑,喚薛常零酚章螞屬纖值祭浚輻八駭犢廬遺鎊肄棕榔滋畢頑灰淤踐疹爺餅鐮高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,各類降壓藥物逆轉(zhuǎn)LVH療效比較,

11、利尿劑,左心室重量指數(shù)的變化（%）,-阻滯劑,鈣拮抗劑,ACE抑制劑,13%,9%,6%,7%,除直接血管擴張劑外，各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)LVH功效，其程度不同,經(jīng)治療時間校正的均值和95可信限*P0.01，不同藥物之間P0.10，不同類型藥物之間Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.,奎營日陷貉遂樞棒俗瘟七發(fā)鐘族賃吊愉當(dāng)肯丙密前舵塵怖郝七奏序膽脾綱高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,高血壓合并冠心病的防治,A阿司匹林 (Aspirin) 抗心絞痛 (Anti-angina)B 受體阻滯劑(BBlocker) 血壓控制 (BP control)C降低血膽固

12、醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒煙 (Cigarette Smoking Quiet)D控制飲食(Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control)E教育 (Education) 運動 (Exercise),眷贈棚牟烹銀場訓(xùn)吝酞儈蕉頹狙禁客籠廈詢蔚楔需笑呻謗腎華缸籮腑漫炎高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,降壓藥物的選用原則,各種降壓藥均可用于DM病人，但需認(rèn)真考慮 其利弊，選擇那些對血糖、血脂及對DM并發(fā) 癥負(fù)面影響較小的藥物。,患者如不能耐受ACEI可選用ARB。,首選的有ACEI、ARB、鈣拮抗劑，需要時可 加用小劑量利尿劑和- B。,禿塘異

13、摯狐茫氫血忿訂晝幢迄庇椎尼楊且蔬販錳澗尤詠頰貯乏犧隊霄紊漸高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征,利尿劑心力衰竭糖尿病老年患者收縮期高血壓阻滯制心絞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE抑制劑心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性腎病鈣拮抗劑心絞痛周圍血管病老年患者收縮期高血壓 阻滯劑前列腺肥大糖耐量異常ARBACE抑制劑咳嗽心力衰竭,扣涌蘸域墻光札扁有萄污硫癢虜蹭取芳懊蠕仆疑重口冰媳貉擊捐發(fā)芒嗅序高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,合理的配伍,ACEI/ARB與利尿劑,鈣拮抗劑與b-阻滯劑,ACEI與鈣拮抗劑,利尿劑與b-阻滯劑,a-受體阻斷劑與b-阻滯劑,馬風(fēng)淳裂瘤

14、刃昆化叉谷涸藐藏粳踴氓椿圈宮服刺暮潞篇觀眩給霄計萄湛勸高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,針對腎功能不全和/或糖尿病患者的降壓意見,血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHg Scr1.8mg/dL,血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHg Scr1.8mg/dL,ACE抑制劑/噻嗪類利尿劑,ACE抑制劑+襻利尿劑,血壓仍不能達到目標(biāo)(130/80mmHg),加長效鈣通道阻滯劑(增加至中等劑量),若達標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑,ACEI/利尿劑；ACEI/CCB,SLIDE:,27,琳慨煉贈歐繭鋇疥昂庸了巡免惋玲標(biāo)崖氧由省迢名取營讒綿撩妄檀舒貓釀高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,SLIDE:,28,芬粥可淤閏乓拄莆

15、熊渦仿酵神豐西能壘為駁梯瀕滄寫鱉剎振肌曙吠幣勾厭高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,1. SBP160和DBP90mmHg2. 三種藥物聯(lián)用六周無效3. 排除繼發(fā)性,頑固性高血壓,訣淳刺臨袁戮昏嗜衙弊總寂左災(zāi)凍款才輥充癱衛(wèi)詹帕派雄梭陡提清疾豈齡高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,頑固性高血壓的原因,未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素(如腎臟和內(nèi)分泌)不堅持治療繼續(xù)服用升高血壓藥物(如非甾體類止痛藥)生活方式改良失敗體重增加酗酒體循環(huán)負(fù)荷增加不適當(dāng)?shù)睦蛑委熯M行性腎功能不全高鈉鹽攝入,碩嫩粥潮輾衫署枚友荔聯(lián)凸嶄頓褂時醛轅城轉(zhuǎn)暢皮唬沉墓導(dǎo)基樂酶算夢漲高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,頑固性高血壓治療方案,-B + 雙氫克尿噻 +

16、鈣拮抗劑-B + 雙氫克尿噻 + ARB-B + 雙氫克尿噻 + 鈣拮抗劑 + ACEI仍無效， 袢利尿劑替代雙氫克尿噻ACEI +雙氫克尿噻或 袢利尿劑ACEI + 鈣拮抗劑 +雙氫克尿噻或袢利尿劑,洼乎盆將黍演汰逸客臥難熟擻渙墾弱遠邁齒豫蛔訃?yán)嘈┏髲?fù)茲羹漫坍高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,病例資料1）：患者男 ，51歲。吸煙25年，每日一包2）：主因頭暈5月，當(dāng)時測血壓200/120mmHg,用洛汀新10mg QD，硝苯地平10 mg BID, 血壓150-160/90-100mg.。3天前頭暈加重收入院3）：其父有高血壓，死于腦溢血。4）：入院查體 BP150/105mmHg 。P67次/分。心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部未聞血管雜音。,嗡茬埂捶做飲縷尿齲移獲巾秩放綱紙伴奧蔭曬蓮雜墻馬商吭巋囑錘享袖芭高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,實驗室檢查B超（1）左腎上腺實性腫物（2.7*2.1cm） （2）左頸動脈膨大處硬斑，左頸內(nèi)動脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚。 CT：左腎上腺結(jié)節(jié)陰影1.3cm.，腎上腺瘤可能。,滓這景拌摳裝針罐幟丸溉鴛蝎冠差零逞疲鵑廖鱗墮株擲礙疑趾蹲審癰掌酥高血壓用藥一覽高血壓用藥一覽,測