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1、,北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科張 萍,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別,室速的定義,頻率大于100bpm， 起源His束以下 自發(fā)：連續(xù)3個(gè)以上 誘發(fā)：連續(xù)6個(gè)以上,室速的分類,按QRS波形態(tài)分類 1.單形性室速 2.多形性室速：包括TdP 3.雙向性室速按發(fā)作形式分類1.持續(xù)性2.非持續(xù)性,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制,QRS波增寬的共同機(jī)制：將正常的兩側(cè)心室同時(shí)除極改變?yōu)閱蝹?cè)的心室順序除極,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類,按束支阻滯的部位 左束支阻滯型 右束支阻滯型,V1,V6,常見(jiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速（80%）室上速伴差異性傳導(dǎo) 室上速伴預(yù)激心室起搏律其他：竇律存在束支阻滯的室上速室上速伴高血

2、鉀,臨床表現(xiàn),1.器質(zhì)性心臟病史： 心梗、心絞痛、充血性心衰、心源性猝死、 其他器質(zhì)性心臟病史： 絕大多數(shù)為VT(90%) 心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在上述病史之后，VT的可能性最大 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性： SVT：絕大多數(shù)穩(wěn)定 VT： 部分穩(wěn)定，易誤診為“SVT”,室性心動(dòng)過(guò)速 80 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的原因室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo)： 15-30 （1）室上速伴差傳：多數(shù)是功能性束支阻滯 （2）室上速伴預(yù)激： （3）竇律下已存在RBBB、LBBB：心動(dòng)過(guò)速時(shí)圖形與竇性心律相同 （4）因藥物或電解質(zhì)導(dǎo)致的寬QRS波： 藥物：Ia、Ic、胺碘酮 電解質(zhì)：高血鉀可引起QRS波增寬 （5）心室起搏律：植入史、

3、LBBB伴電軸左偏,常見(jiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,快速識(shí)別室速的幾種方法,一、室房分離,是鑒別VT和SVT的重要條件 室房分離：心室率快于心房率 50 VT存在室房分離， 30 VT存在1：1室房逆?zhèn)?20 VT存在室房逆?zhèn)魑氖匣?:1傳導(dǎo) 室房分離診斷VT的特異性100%,室房分離,阮福祥，女，72歲，突發(fā)心悸24小時(shí),室房分離,室房分離,識(shí)別室房分離的注意事項(xiàng)1.室房分離時(shí)的P波在R波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容易識(shí)別肢體導(dǎo)聯(lián) 風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊,（草堆原理）,室房分離,aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)清晰的P波，呈室房分離,長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)室房分離,室房分離,識(shí)別房室分離的注意事項(xiàng),2.體表心電圖具有一定的局限性 頻率快、Q

4、RS波過(guò)寬3.食道電圖有助于識(shí)別,室房分離,室房分離,食道電圖顯示室房分離：P波頻率50次/分,室房分離,發(fā)生條件： （1） 心室率140bpm, （2） 無(wú)室房逆?zhèn)?（3） 房室結(jié)下傳功能正常,室性融和波和室上性?shī)Z獲,室性融和波和室上性?shī)Z獲,室上性?shī)Z獲和室性融合波,室性融和波和室上性?shī)Z獲,二、無(wú)人區(qū)電軸,無(wú)人區(qū)電軸（no mans land） 當(dāng)QRS波的額面平均電軸位于 -90 -180 區(qū)域 （西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸） 心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反,無(wú)人區(qū)電軸,無(wú)人區(qū)電軸,無(wú)人區(qū)電軸的目測(cè)方法,當(dāng)I、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時(shí)，電軸處于無(wú)人區(qū)分為兩個(gè)區(qū)域： 電軸 ：

5、-90 -150 ECG: SSS 電軸：-150 -180 ECG: SRS,額面電軸,無(wú)人區(qū)電軸的意義,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速: 10的室速具有無(wú)人區(qū)電軸無(wú)人區(qū)電軸診斷VT 的特異性100%,無(wú)人區(qū)電軸,三、QRS波的負(fù)向同向性,定義：是指QRS波極向均為正向或負(fù)向 分為正向同向性和負(fù)向同向性 胸導(dǎo)聯(lián)同向性和標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)同向性,QRS波的同向性,QRS波的同向性,胸前導(dǎo)聯(lián)正向同向性： VT：敏感性：6070 SVT：A-WPW負(fù)向同向性: VT診斷的特異性和敏感性均為100,室速/順向型AVRT(左后),室速,QRS波的同向性,胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性,QRS波的同向性,胸前導(dǎo)聯(lián)正向同向性,QRS波的同

6、向性,四、aVR導(dǎo)聯(lián)的鑒別作用,aVR導(dǎo)聯(lián)的鑒別作用,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98,aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波,是,否,診斷室速,起始r波或q波40ms,是,否,起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支有頓挫,是,Vi/Vt1,是,否,否,診斷室上速,2008年Vereckei鑒別流程,室上速？室速?,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,

7、室速！,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q,室速！,1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,室速！,1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q2.無(wú)人區(qū)電軸,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,室速！,1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q2.無(wú)人區(qū)電軸3.類RBBB圖形V6導(dǎo)聯(lián)R/S1,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,室速！,1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q2.無(wú)人區(qū)電軸3.類RBBB圖形V6導(dǎo)聯(lián)R/S1,LV近心尖部室速,室上速？ 室速?,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,1.aVR導(dǎo)聯(lián)q40ms,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,1.aVR導(dǎo)聯(lián)q40ms2.無(wú)人區(qū)電軸,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,1.aVR導(dǎo)聯(lián)q40

8、ms2.無(wú)人區(qū)電軸3.室房分離,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,1.aVR導(dǎo)聯(lián)q40ms2.無(wú)人區(qū)電軸3.室房分離,室速,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,室上速？室速？,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,1.aVR導(dǎo)聯(lián)r40ms,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,1.aVR導(dǎo)聯(lián)r40ms2.胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,1.aVR導(dǎo)聯(lián)r40ms2.胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性, 室速,1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始降支 可見(jiàn)頓挫2.先慢后快室速可能性大,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,室上速？ 室速?,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,aVR導(dǎo)聯(lián)不符合室速，可能室上速,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,該4

9、步法簡(jiǎn)單、快捷、較準(zhǔn)確，適用于臨床緊急情況的處理診斷的準(zhǔn)確率為91.5%對(duì)VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%，均高于Brugada 4步法,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,需要仔細(xì)鑒別的方法,一、QRS波形態(tài),如QRS波呈RBBB圖型： V1導(dǎo)聯(lián) rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差傳 R, Rs”或R時(shí)限30ms：VT “丑征” （ugly sign） 1990-Moulton提出,丑征,RBBB,QRS波形態(tài),QRS波形態(tài),如QRS波呈RBBB圖型： V6導(dǎo)聯(lián): R/S1,呈“qRs、Rs、RS SVT伴差異性傳導(dǎo) R/S1 VT,SVT伴RBBB,VT,正常

10、傳導(dǎo),室上速伴差傳,室速,QRS波形態(tài),RBBB,室上速伴RBBB,類RBBB圖形室速,QRS波形態(tài),如QRS波呈LBBB圖型：V1導(dǎo)聯(lián) rS，QS, r波較窄，s波無(wú)頓挫 SVT伴差傳 r波時(shí)限30ms, s波降支有頓挫 或QRS 波起始至“S”的最低點(diǎn) 60ms VT,QRS波形態(tài),如QRS波呈LBBB圖型： V6 導(dǎo)聯(lián) 起始“q”波應(yīng)消失,形成“RR”或單形性R 波 SVT伴差傳 起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形態(tài) VT,QRS波形態(tài),QRS波形態(tài),QRS波形態(tài)比預(yù)期RBBB或LBBB形態(tài)差別越大，則越可能是室速。QRS寬度在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，有寬有窄，幾乎排除

11、VT,QRS波形態(tài),II,V1,房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴同側(cè)功能性束支阻滯,WCT時(shí)頻率較窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的頻率慢，其RR間期大約相差2540ms。腺苷可終止,QRS波形態(tài),Coumel定律,心臟電生理檢查,V1,II,QRS波形態(tài),當(dāng)患者已有束支阻滯時(shí)，如果QRS波形態(tài)同竇性心律時(shí)相同，則可能是室上速。少見(jiàn)情況下，如果QRS波在心動(dòng)過(guò)速時(shí)比在竇性心律時(shí)窄，可能為室速。如果心動(dòng)過(guò)速的QRS波形與竇律下室早的圖形一致，應(yīng)考慮診斷室速。,QRS波形態(tài),短陣室速伴室早,二、QRS波時(shí)限,正常QRS波時(shí)限成人： 80110ms,通過(guò)間隔的時(shí)間: 4050ms,QRS波時(shí)限,QRS波時(shí)限140ms： 室上

12、速伴差異性傳導(dǎo) 左室特發(fā)性室速：QRS波時(shí)限140ms 室速 心肌內(nèi)傳導(dǎo)障礙 的室上速,QRS波時(shí)限,寬QRS波呈RBBB圖形時(shí),QRS波時(shí)限120160ms之間 室上速伴差異性傳 特發(fā)性室速：RVOT當(dāng)QRS波時(shí)限160ms, 見(jiàn)于 室速 室上速伴心肌嚴(yán)重 的室內(nèi)傳導(dǎo)障礙,QRS波時(shí)限,寬QRS波呈LBBB圖形時(shí),Akhtar提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)： 右束支阻滯：QRS140ms 左束支阻滯：QRS160ms QRS波時(shí)限大于200ms，絕大多數(shù)為VT 特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限：120140ms,QRS波時(shí)限,三、RR間期規(guī)則性,RR間期的規(guī)則性,RR間期絕對(duì)規(guī)則，相差小于10ms：室上速RR

13、間期基本規(guī)則，相差小于40ms：室速RR間期絕對(duì)不等，相差大于40ms：預(yù)激綜合征 并發(fā)房顫,RR間期規(guī)則性,四、寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別流程,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別流程很多，例如：,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程,C,1.QRS寬度140ms2.電軸左偏；3.QRS圖形特征V1呈RS或RSr，V6呈QR或QS形4.房室分離、心室?jiàn)Z獲,Wellens標(biāo)準(zhǔn)：,否,均無(wú)RS圖形,RS間期100ms,房室分離,V1V2與V6符合VT圖形,SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),VT,VT,VT,VT,是,是,是,是,否,否,否,V1-V6,Brugada四步法,2007年Vereckei提出發(fā)表在Europen H

14、eart Journal 2007；28：方案： 第一步：是否存在房室分離 第二步：aVR導(dǎo)聯(lián)初始是否大R波，R形或RS形為 室速，qR形不能診斷室速第三步：不符合束支阻滯或分支阻滯圖形為室速第四步：Vi/Vt1為室速,（aVR導(dǎo)聯(lián)）,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的AVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm

15、2008;5:89-98,局限性：1.當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心室率過(guò)快時(shí)，QRS的始點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定。2.不適合：束支折返性室速、分支性室 速及逆向型AVRT等。3.室內(nèi)另有傳導(dǎo)障礙時(shí)，影響Vi與Vt比值。 如前間隔心梗，Vi值減小， 心肌瘢痕位于心室激動(dòng)較晚部位時(shí)，Vt值減小,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程,心臟電生理檢查,上述心電圖標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷近90%的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速但有兩種情況不適合 1.室上速伴預(yù)激與起源于基底部的室速難以鑒別 2.分支折返性室速與伴束支阻滯的室上速難以鑒別,心臟電生理檢查,心臟電生理檢查,室速臟電生理檢查的特征： 1.室房無(wú)逆?zhèn)?2.心室刺激誘發(fā)和終止 3.心室

16、拖帶 4.心房刺激不能誘發(fā)和終止，心房不易拖帶,起搏源于瓣環(huán)下部的室速與相同部位顯性預(yù)激的12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形相似： 1.室房分離 2.室上性融合波否則則需要心臟電生理檢查,心臟電生理檢查,男，72歲，陣發(fā)性心悸10余年，突發(fā)突止，3天前再次發(fā)作，外院記錄心電圖,診斷？,1.電軸？2.aVR導(dǎo)聯(lián)-R3.CRBBB，V5導(dǎo)聯(lián)， R/S1,心內(nèi)電圖證實(shí)為左側(cè)旁路,室上速伴預(yù)激與起源基底部室速,心臟電生理檢查,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)呈1:1逆?zhèn)鲿r(shí)應(yīng)從以下幾點(diǎn)鑒別,Mahaim束參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 1.LBBB 2.電軸左偏,室上速伴預(yù)激與起源基底部室速,心臟電生理檢查,患者，女，52歲，陣發(fā)性心悸3年,患者，女，52歲，陣發(fā)性心悸3年，術(shù)中竇性心律,患者，女，52歲，陣發(fā)性心悸3年，術(shù)中心動(dòng)過(guò)速,術(shù)中心動(dòng)過(guò)速時(shí)心內(nèi)電圖,A,H,V,A,H,V,？,A,H,V,房束旁路,短房室旁路,長(zhǎng)房室旁路,結(jié)束旁路,結(jié)室旁路,束室旁路,房室結(jié),右束支,三尖瓣環(huán),Mahaim束參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 1.LBBB 2.電軸左偏,室上速伴預(yù)激與起源基底部室速,心臟電生理檢查,束支折返性室速：常見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病