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1、寬寬QRS波心動過速的鑒別診斷波心動過速的鑒別診斷寬寬QRS心動過速的定義、分類心動過速的定義、分類定義：定義：QRS寬度寬度120ms，頻率頻率100bpm的心動過的心動過速速一個重要概念：心動過速的束支阻滯形態(tài)一個重要概念：心動過速的束支阻滯形態(tài)左束支阻滯（左束支阻滯（LBBB）形態(tài)形態(tài) 指指QRS120ms、V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS 終末以負(fù)相波為主終末以負(fù)相波為主右束支阻滯（右束支阻滯（RBBB）形態(tài)形態(tài) 指指QRS120ms、V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS 終末以正相波為主，終末以正相波為主，rsR寬寬QRS波心動過速的類型波心動過速的類型v室性心動過速室性心動過速v室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)室上性心動

2、過速伴差異傳導(dǎo)v逆向性房室折返性心動過速逆向性房室折返性心動過速v預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫v其他類型其他類型正常傳導(dǎo)正常傳導(dǎo)正常傳導(dǎo)正常傳導(dǎo) SVTSVT伴差傳伴差傳伴差傳伴差傳SVTSVT經(jīng)旁路前傳經(jīng)旁路前傳經(jīng)旁路前傳經(jīng)旁路前傳 室速室速室速室速室性心動過速室性心動過速自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間分非持續(xù)室速（發(fā)作時間140ms；LBBB型型160ms）胸前胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VT：負(fù)向同負(fù)向同向性向性100%是是VT；正向同向性絕大多數(shù)是；正向同向性絕大多數(shù)是VTECGECG的一般性分析的一般性

3、分析的一般性分析的一般性分析-2-2心電軸極度右偏幾乎肯定為心電軸極度右偏幾乎肯定為VT胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：負(fù)向同向性：100%是是VT胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS正向同向性：絕大多數(shù)是正向同向性：絕大多數(shù)是正向同向性：絕大多數(shù)是正向同向性：絕大多數(shù)是VTVT胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS正向同向性：少數(shù)情況是正向同向性：少數(shù)情況是正向同向性：少數(shù)情況是正向同向性：少數(shù)情況是SVTSVT室上性心動過速伴室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)的特征室內(nèi)差異傳導(dǎo)的特征1.每次心動過速均由期前發(fā)生的每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始波開始2.P波與波與QRS群相關(guān)，

4、通常呈群相關(guān)，通常呈1：1房室比例房室比例3.刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速4.長短周期序列易發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)長短周期序列易發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)所有胸前導(dǎo)聯(lián)無所有胸前導(dǎo)聯(lián)無 RS 型型是是否否VT任一胸導(dǎo)聯(lián)任一胸導(dǎo)聯(lián)R波起點到波起點到S波最低點波最低點100ms(2.5小格小格)是是否否VT存在房室分離（存在房室分離（QRS多波于多波于P波）波）是是否否VTV1、V2、或或V6存在存在VT圖形圖形是是否否VTSVT伴差傳伴差傳 VT與與SVT伴差異傳導(dǎo)鑒別流程圖伴差異傳導(dǎo)鑒別流程圖Brugada 提出的提出的分布診分布診斷法流斷法流程圖程圖:當(dāng)當(dāng)QRS波呈右束支阻

5、滯圖形時：波呈右束支阻滯圖形時：1.V1呈呈R、QR、或、或RS型，一般無小型，一般無小 r 波波 2.若若V1為三相波，須電軸左偏且為三相波，須電軸左偏且V6的的R/S1 當(dāng)當(dāng)QRS波呈左束支阻滯圖形時：波呈左束支阻滯圖形時：1.V1或或V2的的r波時限波時限30ms，或，或r波起點至波起點至S波最低點波最低點 的時距的時距60ms，或，或S波降支有切跡波降支有切跡 2.V6有有Q波，呈波，呈qR或或QS型。型。符合上述一項即診斷符合上述一項即診斷VT 診斷不清時按室速處理診斷不清時按室速處理VT與與SVT伴差傳的鑒別（伴差傳的鑒別（Brugada等）等）所有胸導(dǎo)均無所有胸導(dǎo)均無RSRS形形

6、VTVT R-S100msR-S100ms VTVT 房室分離房室分離 VTVT 符合室速圖形特征符合室速圖形特征 VTVT SVTSVT伴差傳伴差傳BrugadaBrugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659 P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)左左/右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯時時V1的的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)形態(tài)LBBBLBBB型寬型寬型寬型寬QRSQRS心動過速時提示心動過速時提示心動過速時提示心動過速時提示VTVT的的的的ECGECG

7、特征特征特征特征BrugadaBrugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659 P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659RBBB型寬型寬QRS心動過速時提示心動過速時提示VT的的ECG特征特征BrugadaBrugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659 P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)BrugadaBrugada流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：VT請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)Brug

8、adaBrugada流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：SVT伴差傳伴差傳請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)BrugadaBrugada流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：VT當(dāng)當(dāng)QRS波呈右束波呈右束支阻滯圖形時：支阻滯圖形時：1.V1呈呈R、QR、或、或RS型，型，一般無小一般無小 r 波波 2.若若V1為三為三相波，須電軸左相波，須電軸左偏且偏且V6的的R/S1當(dāng)當(dāng)QRS波呈右束波呈右束支阻滯圖形時：支阻滯圖形時：1.V1呈呈R、QR、或或RS型，一般無型，一般無小小 r 波波 2.若若V1為三相為三相波，須電軸左偏波，須電軸左偏且且V6的的

9、R/S1二二.食管電生理檢查食管電生理檢查 寬寬QRS波波心動過速時，食管電極記錄心動過速時，食管電極記錄到到P波可以確診室性心動過速。波可以確診室性心動過速。IV5VT與與SVT經(jīng)旁道前傳鑒別經(jīng)旁道前傳鑒別 V4V6有有明顯負(fù)相明顯負(fù)相QRS波波有有無無VTV2V6至少一個導(dǎo)聯(lián)呈至少一個導(dǎo)聯(lián)呈QR型型有有無無VT存在房室分離（存在房室分離（QRS波多于波多于P波）波）有有VT無無SVT經(jīng)旁道前傳經(jīng)旁道前傳VT與經(jīng)旁路前傳的與經(jīng)旁路前傳的SVT的鑒別的鑒別如竇律無預(yù)激，多較困難（如竇律無預(yù)激，多較困難（a Diagnostic challenge）Antunes等等 提出提出3步除外經(jīng)旁路前傳

10、步除外經(jīng)旁路前傳SVT的流程的流程前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程排除流程排除SVT伴差傳，擬診伴差傳，擬診VT者者1.V4-6的的QRS主波向下主波向下VT（表明心動過速的起源點在心尖表明心動過速的起源點在心尖部，而部，而絕大多數(shù)絕大多數(shù)旁道的心室插入點在心底部）旁道的心室插入點在心底部）2.V2-V6五個導(dǎo)聯(lián)中任何一個出現(xiàn)五個導(dǎo)聯(lián)中任何一個出現(xiàn)QR圖形圖形VT3.QRS波群多于波群多于P波波VT預(yù)激合并房顫具有預(yù)激合并房顫具有3項特征性表現(xiàn)：項特征性表現(xiàn)：心室率極快心室率極快/寬寬QRS/心室率絕對不整心室率絕對不整AntunesAntunes E,et al.PACE,19

11、94,17:1515-1523 E,et al.PACE,1994,17:1515-1523VT?SVTVT?SVT合并預(yù)激？合并預(yù)激？合并預(yù)激？合并預(yù)激？A:VTA:VTB:VTB:VTC:C:經(jīng)旁路前傳的經(jīng)旁路前傳的經(jīng)旁路前傳的經(jīng)旁路前傳的SVTSVT房顫伴旁路前傳房顫伴旁路前傳預(yù)激合并房顫，預(yù)激合并房顫，切忌應(yīng)用阻斷阻切忌應(yīng)用阻斷阻斷房室結(jié)的藥物斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、（洋地黃、受受體阻滯劑、異搏體阻滯劑、異搏定等定等單形性單形性IVT的臨床特征的臨床特征 LBBB形態(tài)形態(tài)IVT RBBB形態(tài)形態(tài)IVT起源部位起源部位 通常位于通常位于RVOT 通常位于通常位于LV間隔下部間隔下部性別性

12、別 女性居多女性居多 絕大多數(shù)為男性絕大多數(shù)為男性心動過速類型心動過速類型 通常為非持續(xù)性通常為非持續(xù)性 通常為持續(xù)性通常為持續(xù)性機制機制 自律性增高自律性增高/觸發(fā)活動觸發(fā)活動 折返折返/觸發(fā)活動觸發(fā)活動誘發(fā)誘發(fā) 運動運動 50%70%20%50%PES 25%75%PES+ISO 50%90%預(yù)后預(yù)后*好好 好好AAD 異搏定異搏定/III類藥類藥/阻滯劑阻滯劑 異搏定異搏定/III類藥類藥RF成功率成功率 90%95%*猝死罕見猝死罕見,心動過速心肌病心動過速心肌病/ARVD寬寬QRS診斷的常見誤區(qū)診斷的常見誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢就圖論圖，忽略病史和體檢了解各種診斷流程，但臨床應(yīng)用

13、能力差了解各種診斷流程，但臨床應(yīng)用能力差過多診斷過多診斷SVT伴差傳伴差傳Akhtar等報告等報告 醫(yī)師在對寬醫(yī)師在對寬QRS心動過速作出診斷時心動過速作出診斷時VT的診斷率僅為的診斷率僅為32（Ann Intern Med,1988,109:905-912）VT在所有寬在所有寬QRS心動過速中占心動過速中占80以上以上根據(jù)血流動力學(xué)情況做出臆測診斷根據(jù)血流動力學(xué)情況做出臆測診斷（Morady et al.JAMA,1995,254:2790-2792）病史的價值病史的價值病史的作用是提供診斷線索病史的作用是提供診斷線索最有價值的病史：合并最有價值的病史：合并MI、心衰時高度提示心衰時高度提示

14、VTMI+寬寬QRS心動過速心動過速 VT的可能性為的可能性為98MI在先，寬在先，寬QRS心動過速在后心動過速在后100VTAAD對對QRS寬度的影響（心動過速頻率寬度的影響（心動過速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用減慢傳導(dǎo)作用 ）病史愈長（病史愈長（3yrs）SVT可能性愈大可能性愈大AkhtarAkhtar M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912 M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912體檢的重點體檢的重點尋找室房分離的體征尋找室房分離的體征頸靜脈頸靜脈“炮炮A波波”S1強弱不等強弱不等逐次心搏（逐次心搏（beat t

15、o beat）間的間的SBP不等不等心電監(jiān)測下的行增加迷走張力的動作心電監(jiān)測下的行增加迷走張力的動作心動過速突然終止心動過速突然終止SVT？顯露房撲顯露房撲/房顫房顫顯現(xiàn)顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)的室房傳導(dǎo)室性心動過速的治療室性心動過速的治療治療原則：治療原則：1.非持續(xù)性室速：非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性心臟病，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無器質(zhì)性心臟病，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療。無需治療。有器質(zhì)性心臟病，必須治療有器質(zhì)性心臟病，必須治療 2.持續(xù)性室速持續(xù)性室速:無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。持續(xù)性室性心動過速的治療持續(xù)性室性心動過速的治療1.利多卡因（利多卡因（L

16、idocaine）：）：IB類，膜穩(wěn)定劑，對浦氏纖維細(xì)胞具有類，膜穩(wěn)定劑，對浦氏纖維細(xì)胞具有 抑制抑制Na，促進(jìn)促進(jìn)K外流，減慢心室傳導(dǎo)，消除折返激動，抑制心外流，減慢心室傳導(dǎo)，消除折返激動，抑制心室應(yīng)激性，提高致顫閾作用。室應(yīng)激性，提高致顫閾作用。抑制心臟自律性，以心室肌和浦氏纖維細(xì)胞為主。抑制心臟自律性，以心室肌和浦氏纖維細(xì)胞為主。對缺血組織與正常組織之間心肌不應(yīng)期作用不同，從對缺血組織與正常組織之間心肌不應(yīng)期作用不同，從而有利于消除折返。而有利于消除折返。用法：用法：100150mg iv,1530s見效，作用維持見效，作用維持20min，維持量維持量14mg/min ivdrop 對于心肌缺血和急性心肌梗死患者效果好，心肌梗死對于心肌缺血和急性心肌梗死患者效果好，心肌梗死患者不主張預(yù)防性應(yīng)用患者不主張預(yù)防性應(yīng)用持續(xù)性室性心動過速的治療持續(xù)性室性心動過速的治療2.心律平：心律平：IC類：鈉通道阻滯劑，兼有類：鈉通道阻滯劑，兼有受體阻滯劑的作用。受體阻滯劑的作用。對室速的作用相對較差，對室速的作用相對較差，70mg，35min iv,如無效如無效20min后可再用一次。后可再用一次