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1、房顫患者抗凝藥物的護理優(yōu)選房顫患者抗凝藥物的護理ppt前前 言言普通人群的發(fā)生率普通人群的發(fā)生率0.77%0.77%(30-85(30-85歲歲)8080歲歲 7.5%7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的是非房顫患者的2-7倍倍心房顫動的定義心房顫動(atrialfibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質性心臟病，在非器質性心臟病也可發(fā)生。引起嚴重的

2、并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈栓塞，嚴重威脅人類健康。房顫病因 病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質或代謝失衡、嚴重感染等有關；此外還可以合并有其他類型心律失常。房顫分類房顫分類初發(fā)初發(fā) AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復律。首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復律。陣發(fā)性陣發(fā)性AF持續(xù)持續(xù)7d7d，常，常48h7d7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。常需電復律。永久性永久性AF復律失敗或復律后復律失敗或復律后24h24h

3、內又復發(fā)的房顫；內又復發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)對于持續(xù)性房顫其持續(xù)11年。年。臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當心室率150次/分時可有相應的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感；（4）氣短：在輕度體力活動或者休息 時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀?？鼓委熆鼓委焠房顫抗凝治療：房顫抗凝治療：CHADSCHADS2 2評分評分n房顫轉復抗凝：房顫轉復抗凝：升級升級（48h48h肝素化）肝素化）危險分層危險分層-CHADS2評分新拓展評分新拓展

4、危險因素危險因素 2006 2006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADS CHADS2 2積分積分 2010 ESC 2010 ESC 房顫指南房顫指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc積分積分慢性心衰慢性心衰/左心功能障礙（左心功能障礙（C C）1 1 1 1高血壓（高血壓（H H）1 1 1 1年齡年齡7575歲（歲（A A）1 1 2 2糖尿?。ㄌ悄虿。― D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾?。ㄑ芗膊。╒ V）1 1年齡年齡65-7465-74歲（歲（A A）1 1性別（女性）（性別（

5、女性）（ScSc）1 1最高積分最高積分 6 69 9老新 22分口服抗凝藥治療分口服抗凝藥治療抗抗凝凝藥藥的的選選擇擇pCHADS2CHADS2評分評分0 0分：分：一般無需抗凝治療一般無需抗凝治療pCHADS2CHADS2評分評分11分：分：ASA 100-300mgASA 100-300mg或華法林或華法林pCHADS2CHADS2評分評分22分分:華法林華法林華華法法林林通過減少凝血因子通過減少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX與與X X的合成等環(huán)節(jié)的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗

6、凝作用，因此子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-54-5天后達到，停天后達到，停藥藥5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。開始治療給予開始治療給予，使，使INRINR值持續(xù)穩(wěn)定，每值持續(xù)穩(wěn)定，每4 4周監(jiān)測周監(jiān)測1 1次次INRINR即時檢測技術（即時檢測技術（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）影響影響INRINR的因素的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內酯等巴比妥、螺內酯等阿司匹林、紅霉素、阿司

7、匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等汀類、丹參等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素CHADS2評分1分：ASA 100-300mg或華法林Vit K、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內酯等華法林是目前國內外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預防血栓形成。年齡65-74歲（A）持續(xù)7d，常48h，多為自限性。危險分層-CHADS2評分新拓展水腫、華法林耐藥、甲低等引起嚴重的并發(fā)癥，如心力衰

8、竭和動脈栓塞，嚴重威脅人類健康。肌注VitK1（1-2.持續(xù)7d，常3.0INR3.0，但，但5.05.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小時后復查小時后復查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新后重新后重新后重新以小劑量以小劑量以小劑量以小劑量華法林開始治療華法林開始治療INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法

9、林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小時后復查小時后復查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小劑量劑量劑量劑量華法林開始治療。若患者具有出華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論嚴重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；靜滴停華法林；靜滴VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測凝血因子，隨時監(jiān)測INRINR，穩(wěn)定后重，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性新評估華法林治療的必要性不良反應(1)(1)

10、出血出血：主要不良反應是出血，最常見為鼻：主要不良反應是出血，最常見為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患者的出血風險與抗凝強度有關，還與患者是者的出血風險與抗凝強度有關，還與患者是否為初始用藥還是長期抗凝以及是否監(jiān)測凝否為初始用藥還是長期抗凝以及是否監(jiān)測凝血有關。目前有多種評估方法應用于臨床，血有關。目前有多種評估方法應用于臨床，其中其中HAS-BLEDHAS-BLED評分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。評分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。HAS-BLEDHAS-BLED出血風險積分出血

11、風險積分字母字母臨床特點臨床特點計分計分H H高血壓高血壓1 1A A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波動值波動1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分積分33分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分積分0-20-2分，出血低風險分，出血低風險華華法法林林禁禁忌忌圍手術期或外傷圍手術期或外傷明顯肝腎功能損害明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓中重度高

12、血壓（血壓160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病口服抗凝藥物 國內適合患者用的口服抗凝藥物有：華法林、達比加群酯、利伐沙班等。其中，華法林是一種經典抗凝藥，臨床使用超過60年。達比加群酯及利伐沙班作為新型口服抗凝藥物，分別于 年及 年在中國大陸上市。三種藥物各自有各自的優(yōu)勢和服用注意事項，下面表格內是三者之間的比較。華法林是目前國內外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預防血栓形成。18口服前體藥物，轉化

13、為達比加群起效口服前體藥物，轉化為達比加群起效強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為半衰期為14-17 h,85%經由腎臟排泄經由腎臟排泄生物利用度為生物利用度為6.5%起效迅速起效迅速可預測的穩(wěn)定的抗凝效果可預測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，較少發(fā)生藥物相互作用，無藥物食物相互作用無藥物食物相互作用無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結合型）活性發(fā)揮強效抗血栓療效，凝血酶通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結合型）活性發(fā)揮強效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關鍵因素是血栓形成過程中的關鍵因素 ESC指南

14、推薦：指南推薦：當需要口服抗凝治療時，達比加群可考慮作為華法林的替代治療當需要口服抗凝治療時，達比加群可考慮作為華法林的替代治療 中國共識：中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑：達比加群酯：達比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation華法林是目前國內外

15、最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預防血栓形成。（1）心悸：感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療。77%(30-85歲)靜滴VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性增強抗凝（出血風險增加）優(yōu)選房顫患者抗凝藥物的護理ppt2分口服抗凝藥治療癥狀取決于心室率的快慢，當心室率150次/分時可有相應的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。優(yōu)選房顫患者抗凝藥物的護理ppt無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測

16、優(yōu)選房顫患者抗凝藥物的護理ppt水腫、華法林耐藥、甲低等肌注VitK1（1-2.CHADS2評分1分：ASA 100-300mg或華法林利伐沙班利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片兩種規(guī)格，用于房顫抗凝的推薦劑量是15mg，每日服用一次即可。20三種抗凝藥物的對比增強抗凝（出血風險增加）增強抗凝（出血風險增加）大蒜、生姜大蒜、生姜、葡萄柚葡萄柚、芒果芒果、魚油等魚油等減弱抗凝（栓塞風險增加）減弱抗凝（栓塞風險增加）富含富含VitK VitK 的食物（如的食物（如葉蔬菜、甘藍、胡葉蔬菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶）、）、鱷梨鱷梨、豆奶、豆奶、海藻海藻、人參人參影響華法林抗凝效果的藥物因素影響華法林抗凝效果的藥物因素增強抗凝（出血風險增加）增強抗凝（出血風險增加）胺碘酮、奧美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等胺碘酮、奧美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等胺碘酮、奧美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等胺碘酮、奧美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等 減弱抗凝（栓塞風險增加）減弱抗凝（栓塞風險增加）巴比妥酸鹽、利福平、環(huán)孢素巴比妥酸鹽、利福平、環(huán)孢素巴比妥酸鹽、利福平、環(huán)孢素巴比妥酸鹽、利福平、環(huán)孢素感謝觀看感謝觀看