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1、肺癌的護理主講人：XXX1教學目標u1.詳述對肺癌病人的護理評估和護理措施。u2.說出肺癌病人存在的護理診斷u3.概述肺癌年病人的護理目標和護理評價。u4.能對肺癌病人進行護理評估，并能應用護理程序?qū)嵤┱w護理。u5.初步養(yǎng)成自覺地關(guān)心、愛護、尊重護理對象，全心全意為護理對象服務的觀念與行為意識。2概述u肺癌(lungcancer)多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱為支氣管肺癌，可向支氣管腔內(nèi)或（和）鄰近的肺組織生長，并可通過血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的

2、周圍部分者稱為周圍型肺癌。肺癌發(fā)病年齡大多在40歲以上，以男性多見，男女比例約35:1，近年來，女性肺癌的發(fā)病率也明顯增加。2概述鱗狀細胞癌（鱗癌）：在肺癌中最多見。小細胞癌（未分化小細胞癌）：預后最差。腺癌：多發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。大細胞癌。肺癌按細胞類型分為四種類型：3解剖生理u分布:右肺多于左肺,上葉多于下葉u中央型：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門,占60-70%u周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分，占30-40%4臨床表現(xiàn)u肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。1、早期周圍型肺癌多無癥狀。腫瘤增大后，常出現(xiàn)：（1）刺激性咳嗽；（2）

3、血性痰，痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血；（3）少數(shù)肺癌病人，由于腫瘤造成支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。4臨床表現(xiàn)u肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。2、期除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的征象：壓迫或侵犯膈神經(jīng)壓迫或侵犯喉返神經(jīng)壓迫上腔靜脈侵犯胸膜癌腫侵犯胸膜及胸壁侵入縱膈，壓迫食管上葉頂部肺癌12345675診斷方法u(一)X線檢查通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變

4、。u(二)支氣管鏡檢查通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變情況?？刹扇∧[瘤組織供病理檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查，以明確診斷和判定組織學類型。u(三)細胞學檢查痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法，原發(fā)性肺癌病人多數(shù)在痰液中可找到脫落的癌細胞。中央型肺癌痰細胞學檢查的陽性率可達70%90%，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約50%。u(四)剖胸探查術(shù)肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性又不能除外者，應作剖胸探查術(shù)。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的機會。5診斷方法u(五)ECT檢查ECT骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。X線片與骨顯像都

5、有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性，X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。需要注意的是ECT骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的假陽性率可達20%30%，因此ECT骨顯像陽性者需要作陽性區(qū)域骨的MRI掃描。u(六)縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合于外科手術(shù)治療，而其他方法又不能獲得病理診斷的病人?？v隔鏡檢查需在全麻下進行。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢鉗解剖剝離取得淋巴結(jié)組織送病理學檢查。原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包

6、括：癥狀、體征、影像學表現(xiàn)以及痰癌細胞檢查。6治療u（一）化學治療化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療?；煂π〖毎伟┑寞熜o論早期或晚期均較肯定，甚至有約1%的早期小細胞肺癌通過化療治愈?；熞彩侵委煼切〖毎伟┑闹饕侄?，化療治療非小細胞肺癌的腫瘤緩解率為40%50%?；熞话悴荒苤斡切〖毎伟荒苎娱L患者生存和改善生活質(zhì)量?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療。化療需根據(jù)肺癌組織學類型不同選用不同的化療藥物和不同的化療方案?；煶軞⑺滥[瘤細胞外，對人體正常細胞也有損害，因此化療需要在腫瘤專科醫(yī)生指導下進行。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌患者，而

7、常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案?；煏种乒撬柙煅到y(tǒng)，主要是白細胞和血小板的下降,可以應用粒細胞集落刺激因子和血小板刺激因子治療?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療。6治療u（二）放射治療1.治療原則放療對小細胞肺癌療效最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。肺癌放療照射野應包括原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)。同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較慢，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。放療是一種局部治療，常常需要聯(lián)合化療。放療與化療的聯(lián)合可以視病人的情況不同，采取同步放化療或交替化放療的方法。2.放療的分類根據(jù)治療

8、的目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。3.放療的并發(fā)癥肺癌放療的并發(fā)癥包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療相關(guān)并發(fā)癥與放療劑量存在正相關(guān)關(guān)系，同時也存在個體差異性。6治療u（三）肺癌的外科治療外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。外科手術(shù)治療肺癌的目的是：完全切除肺癌原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達到臨床治愈；切除腫瘤的絕大部分，為其他治療創(chuàng)造有利條件，即減瘤手術(shù)；減狀手術(shù)：適合于少數(shù)病人，如難治性胸膜腔和心包積液，通過切除胸膜和心包種植結(jié)節(jié)，切除部分心包和胸膜，治愈或緩解心包和胸膜腔積液導致的

9、臨床癥狀，延長生命或改善生活質(zhì)量。減狀手術(shù)需同時作局部和全身化療。外科手術(shù)治療常常需在術(shù)前或術(shù)后作輔助化療、放療治療，以提高外科手術(shù)的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治療的五年生存率為30%44%；外科手術(shù)治療的死亡率1%2%。6治療u（三）肺癌的外科治療u1.手術(shù)適應癥肺癌外科治療主要適合于早中期（III期）肺癌、IIIa期肺癌和腫瘤局限在一側(cè)胸腔的部分選擇性的IIIb期肺癌。（1）I、II期肺癌；（2）IIIa期非小細胞肺癌；（3）病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小細胞肺癌；（4）IIIa期及部分IIIb期肺癌，經(jīng)術(shù)前新輔助化療后降期的病人；（5）伴有孤立性轉(zhuǎn)移（即顱內(nèi)、腎上

10、腺或肝臟）的非小細胞肺癌，如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤均適合于外科治療，又無外科手術(shù)禁忌證，并能達到原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤完全切除者；（6）診斷明確的非小細胞IIIb期肺癌，腫瘤侵犯心包、大血管、膈肌、氣管隆突，經(jīng)各種檢查排除了遠處或/和微轉(zhuǎn)移，病變局限，患者無生理性手術(shù)禁忌證，能夠達到腫瘤受侵組織器官完全切除者；6治療u（三）肺癌的外科治療2.手術(shù)禁忌癥（1）已有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期肺癌（2）伴有多組融合性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是侵襲性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；（3）伴有對側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IIIb期肺癌；（4）伴有嚴重內(nèi)臟功能不全，不能耐受外科手術(shù)者；（5）患有出血性疾病，又不能糾正者。6治療u（三）肺癌的外科

11、治療3.肺癌外科手術(shù)術(shù)式的選擇手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。（1）肺楔形及局部切除術(shù)是指楔形癌塊切除及部分肺段切除。主要適合于體積較小、年老體弱、肺功能差或癌分化好惡性度較低的早期肺癌；（2）肺段切除術(shù)是解剖肺段的切除術(shù)。主要適合于老年、心肺功能較差的周圍型孤立性早期肺癌，或病變局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌；（3）肺葉切除術(shù)肺葉切除術(shù)適合于肺癌局限于一個肺葉內(nèi)的周圍型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必須保證支氣管殘端無癌殘留。如果肺癌累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除術(shù)；（4）支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)這種

12、術(shù)式主要適合于肺癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口的中心型肺癌。該術(shù)式的好處是即到達了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺組織；6治療u（三）肺癌的外科治療3.肺癌外科手術(shù)術(shù)式的選擇（5）支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除術(shù)種術(shù)式主要適合于肺癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口、肺癌同時侵犯肺動脈干的中心型肺癌。手術(shù)除需要進行支氣管切除重建外，還需要同時進行肺動脈干的切除重建。該術(shù)式的好處是即到達了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺組織；（6）氣管隆突切除重建術(shù)肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時，可作氣管隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除，若還保留一葉肺葉時，應力爭保留肺葉的氣管隆突切除重建術(shù)。（7）

13、全肺切除術(shù)全肺切除術(shù)是指一側(cè)全肺，即右側(cè)或左側(cè)全肺切除術(shù)，主要適合于心肺功能良好、病變較為廣泛、年齡較輕，不適合于肺葉或袖式肺葉切除術(shù)的肺癌。全肺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，患者的遠期生存率和生活質(zhì)量均不如肺葉切除術(shù)，故需嚴格把握手術(shù)適應證。6治療4.復發(fā)性肺癌的外科治療復發(fā)性肺癌包括外科手術(shù)后局部殘留癌的復發(fā)和肺部新發(fā)生的第二個原發(fā)性肺癌。對于支氣管殘端殘留癌復發(fā)，應爭取再手術(shù)，施行支氣管袖狀成型切除殘留癌。對于肺癌完全切除術(shù)后發(fā)生的第二個原發(fā)性肺癌，只要肺癌適合于外科治療，病人內(nèi)臟功能能耐受再手術(shù)治療，同時也不存在外科技術(shù)上的問題，就應該考慮再施行開胸手術(shù)切除復發(fā)性肺癌。（三）肺癌

14、的外科治療7護理u（一）術(shù)前護理1.護理評估a.健康史及相關(guān)因素（1）一般情況：年齡、性別、婚姻和職業(yè)、有無吸煙史、吸煙的時間和數(shù)量等。（2）家族史：家庭中有無肺部疾患、肺癌或其他腫瘤病人。（3）既往史：有無其他部位腫瘤病史或手術(shù)治療史，有無其他伴隨疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等。b.身體狀況（1）全身：病人有無咳嗽、是否為刺激性；有無咳痰，痰量及性狀；有無痰中帶血，咯血，咯血量、次數(shù)；有無疼痛，部位和性質(zhì)，如有無放射痛、牽涉痛；有無呼吸困難；營養(yǎng)狀況。（2）局部：病人有無發(fā)紺、貧血；有無杵狀指（趾）。（3）輔助檢查：痰細胞學檢查、血液腫瘤學檢查、有無低蛋白血癥；心電圖、X線胸

15、片、心臟彩色多普勒超聲檢查、肺功能、骨掃描、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)B超、CT、支氣管纖維內(nèi)鏡及其他檢查有無異常發(fā)現(xiàn)。c.心理和社會支持狀況（1）病人對疾病的認知程度，對手術(shù)有何顧慮，有何思想負擔。（2）親屬對病人的關(guān)心程度、支持力度，家庭對手術(shù)的經(jīng)濟承受能力。7護理u（一）術(shù)前護理2.護理措施（1）戒煙（2）保持呼吸道通暢（3）減輕焦慮（4）糾正營養(yǎng)和水分的不足。7護理u（一）術(shù)前護理2.護理措施（5）手術(shù)前指導a)練習腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，可促進肺擴張，利于術(shù)后配合。b)練習使用深呼吸訓練器，以便在手術(shù)后能有效配合術(shù)后康復，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。c)介紹胸腔引流的設備，并告訴病人在手術(shù)后安放

16、引流管（或胸管）的目的及注意事項，指導患者在停留胸腔引流管時翻身的方法。d)床上大小便訓練e)告訴患者術(shù)后可能出現(xiàn)的傷口疼痛，指導疼痛時的放松方法例如冥想放松技巧、聽音樂和深呼吸等。（6）按醫(yī)囑常規(guī)術(shù)前準備如普魯卡因皮試、青霉素皮試、手術(shù)區(qū)域皮膚準備等。7護理u(二)術(shù)后護理1.護理評估（1）生命體征（2）傷口和引流管情況（3）術(shù)后有無大出血、感染、肺不張、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。7護理u(二)術(shù)后護理2.護理措施合適的體位觀察和維持生命體征平穩(wěn)呼吸道護理術(shù)后維持體液平衡和補充營養(yǎng)減輕疼痛增進舒適傷口護理維持胸腔引流通暢?；顒优c休息心理護理7護理u四、并發(fā)癥的預防（1）手術(shù)后血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺（2）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（3）呼吸道并發(fā)癥