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1、高血壓病的健康管理高血壓病的健康管理 石泉縣中醫(yī)醫(yī)院 葉劍1.我國(guó)高血壓現(xiàn)狀：2017年患病率為23.4%3.2億2.安康現(xiàn)狀：熨斗鎮(zhèn)進(jìn)行腦血管病危險(xiǎn)因素普查熨斗鎮(zhèn)40歲以上農(nóng)村居民具有腦血管病危險(xiǎn)因素人群比率為51.7%；高血壓病比率最高，達(dá)39.49%。一、高血壓病的流行病學(xué)一、高血壓病的流行病學(xué)010203管理團(tuán)隊(duì)基本設(shè)備基本藥物二、高血壓健康管理的基本條件二、高血壓健康管理的基本條件 依托基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是村醫(yī)、社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、公衛(wèi)人員、護(hù)士為主體，二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的一個(gè)高血壓管理團(tuán)隊(duì)。組建高血壓管理團(tuán)隊(duì)組建高血壓管理團(tuán)隊(duì) 血壓計(jì)：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)

2、；允許使用傳統(tǒng)的臺(tái)式水 銀柱血壓計(jì)。血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計(jì)。其他應(yīng)配備設(shè)備：身高體重計(jì)、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化 分析儀、心電圖機(jī)，定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備測(cè)量腰圍的軟尺。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲波設(shè)備、胸部 X 線檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。配置基本設(shè)備配置基本設(shè)備五大類降壓藥，即：A：ACEI（XX普利）和 ARB（XX沙坦）。B：受體阻滯劑（XX洛爾）。C：CCB（XX地平）D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。保障基本藥物保障基本藥物010203高血壓診斷高血壓治療高血壓隨訪三、高血壓病的管理流程三、高血

3、壓病的管理流程高血壓診斷高血壓診斷一、血壓定義一、血壓定義 血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力。什么是血壓什么是血壓？什么是高血壓？什么是高血壓？n在在 未未 用用 抗抗 高高 血血 壓壓 藥藥 的的 情情 況況 下下，非非 同同 日日 三三 次次 測(cè)測(cè) 量量，收收 縮縮 壓壓140mmHg和和/或舒張壓或舒張壓90mmHg。n收縮壓收縮壓140mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。為單純性收縮期高血壓。n患患者者既既往往有有高高血血壓壓史史，目目前前正正在在用用抗抗高高血血壓壓藥藥，血血壓壓雖雖低低于于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。，也應(yīng)診為高血壓。140

4、/9001180/80mmHg02130/100mmHg03180/100mmHg04180/50180/50mmHg血壓升高類型二、血壓的測(cè)量工具二、血壓的測(cè)量工具動(dòng)態(tài)血壓自測(cè)血壓診室血壓.三、血壓的測(cè)量方式三、血壓的測(cè)量方式確診高血壓自我管理輔助診斷調(diào)整藥物規(guī)范測(cè)量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)。安靜放松：安靜放松：去除可能有影響的因素（測(cè)量前 30 分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少 5 分鐘。測(cè)量時(shí)取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動(dòng)，不說話。四、血壓規(guī)范測(cè)量要點(diǎn)四、血壓規(guī)范測(cè)量要點(diǎn)位置規(guī)范：位置規(guī)范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（

5、水銀柱血壓 計(jì)也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上 2.5cm（約兩橫指），松緊合適，可插入 1-2 指為宜。臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。讀數(shù)精準(zhǔn)：讀數(shù)精準(zhǔn)：電 子 血 壓 計(jì) 直 接 讀 取 記 錄 所 顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計(jì)，放氣過程中聽到的第 1 音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱 凸面頂端對(duì)應(yīng)的偶數(shù)刻度值，即 以 0，2，4，6，8 結(jié) 尾，如 142/94mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù) 0 或 5 的血壓值。三、評(píng)估三、評(píng)估目的是評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損

6、害及并存的臨床情況，是確定 高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估一次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查：高血壓治療高血壓治療一、治療原則一、治療原則高血壓治療三原則：首先要降壓達(dá)標(biāo)。其次是平穩(wěn)降壓。最后，對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)管理。最終目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。一般高血壓患者 140/90 mmHg高血壓伴慢性腎病、糖尿病、心臟病 130/80 mmHg高血壓伴大血管狹窄的腦梗死 150/90 mmHg 65歲以上 150/90mmHg，如可耐受，謹(jǐn)慎降至 140/90 mmHg80歲以上 150/90mmHg二、降壓目標(biāo)二

7、、降壓目標(biāo) 怎么治？怎么治？藥物藥物治療治療非藥物非藥物治療治療三、高血壓治療方法三、高血壓治療方法01Part非藥物治療合理膳食01適量運(yùn)動(dòng)02戒煙限酒03心理平衡04非非藥藥物物治治療療詳見表202Part藥物治療1.啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)可疑高血壓的患者 啟動(dòng)生活方式干預(yù)高血壓病1級(jí)或低?；颊?啟動(dòng)生活方式干預(yù)，1-3個(gè)月，未達(dá)標(biāo)，啟動(dòng)口服藥物治療高血壓2級(jí)或中危以上 生活方式干預(yù)+口服藥物治療高血壓急診 靜脈降壓治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)A鈣拮抗劑C血管緊張素受體拮抗劑(ARB)A利尿藥D B-受體阻滯劑？單片制劑常用五大類降壓藥物常用五大類降壓藥物2.降壓藥物的

8、選擇降壓藥物的選擇 A：ACEI 和 ARB適應(yīng)癥：心臟病治療的基石：心力衰竭、心梗、具有腎臟保護(hù)作用，可降低尿蛋白 ARB可以降尿酸禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 肌酐 265mol/L 高血鉀 妊娠或計(jì)劃 妊娠副作用：ACEI 類藥物易引起干咳 血管神經(jīng)性水腫 低血壓反應(yīng) 高鉀血癥 B：受體阻滯劑適應(yīng)癥：心率偏快 心肌梗死 心力衰竭 勞力性心絞 痛禁忌癥：心力衰竭急性期（水液潴留明顯）嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者，如心率 55 次/分 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯 哮喘副作用：減慢心率，監(jiān)測(cè)心率C：CCB適應(yīng)癥：適用于各種類型的高血壓患者 如：妊娠、嚴(yán)重腎臟疾病等副作用：面紅、頭痛、踝部水腫二氫吡

9、啶類：第一代：硝苯地平片（心痛定）第二代：尼群地平、尼莫地平、貝尼地平 硝苯地平控釋片（緩釋片）、非洛地平緩釋片第三代：氨氯地平第四代：左旋氨氯地平D：利尿劑適應(yīng)癥：老年人單純收縮期高血壓 合并心力衰竭禁忌癥：痛風(fēng) 低鉀低鈉副作用：低鉀低鈉血癥 胰島素抵抗 脂質(zhì)代謝紊亂吲達(dá)帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)用長(zhǎng)效藥1小劑量開始個(gè)體化治療 4 3聯(lián)合治療 23.降壓藥物的治療原則降壓藥物的治療原則影響動(dòng)脈血壓的因素影響動(dòng)脈血壓的因素SBP 心率心率B BDBP外周阻力外周阻力C/AC/ASBPDBP心率心率+外周阻力外周阻力B+C/AB+C/A降壓思路降壓思路降壓藥物選擇Step3糖尿病糖尿

10、病ACEIARBCCB冠心病冠心病BCA高血脂高血脂CACEIARB痛風(fēng)痛風(fēng)ARB肥胖癥肥胖癥ARB 每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察 24 周，評(píng)價(jià)藥 物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng) 等不耐受或需緊急處理的情況。ACEI 與 ARB 一般不聯(lián)用。A 與 B 不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對(duì)心肌 梗死、心力衰竭患者。4.降壓治療的注意事項(xiàng)降壓治療的注意事項(xiàng)已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動(dòng)，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù) 單次血壓測(cè)量值頻繁調(diào)整藥物。未達(dá)標(biāo)患者未達(dá)標(biāo)患者隨訪頻率：每 24 周，直至血壓達(dá)標(biāo)。隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評(píng)估及建議，服藥情況，調(diào)整

11、治療。三、高血壓病的隨訪監(jiān)測(cè)三、高血壓病的隨訪監(jiān)測(cè)已達(dá)標(biāo)患者已達(dá)標(biāo)患者頻率：每 3 個(gè)月 1 次。內(nèi)容：有無(wú)再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥 胖者應(yīng)監(jiān)測(cè)體重及腰圍），生活方式評(píng)估及建議，了解服藥情況，必要時(shí)調(diào) 整治療。年度評(píng)估年度評(píng)估內(nèi)容：除上述每 3 個(gè)月隨訪事項(xiàng)外，還需再次測(cè)量體重、腰圍，并進(jìn)行 必要的輔助檢查，同初診評(píng)估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷 丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸胸片、眼底檢查等 鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)！鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)！1.高血壓是腦卒中首位的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因

12、素；2.80%的腦出血與高血壓相關(guān)；3.基于研究顯示降壓治療明顯減少合并高血壓的高危卒中風(fēng)險(xiǎn)人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)。4.因而控制血壓是預(yù)防高?；颊呤状文X卒中事件的主要預(yù)防策略之 一,其中收縮壓是血壓管理的核心指標(biāo)。四、卒中與高血壓四、卒中與高血壓卒中一級(jí)預(yù)防血壓目標(biāo)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的腦卒中及其他靶器官合并癥(如心肌梗死)等風(fēng)險(xiǎn)制定合適的靶目標(biāo)值。卒中一級(jí)預(yù)防中推薦140/90 mmHg作為標(biāo)準(zhǔn)降壓目標(biāo)。2017中國(guó)腦卒中防治血壓管理指導(dǎo)規(guī)范缺血性腦卒中急性期血壓管理卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，盡量消除血壓波動(dòng)的相關(guān)誘因和減少血壓變異性；對(duì)缺血性卒中，若預(yù)備進(jìn)行血管再通治療，推薦應(yīng)用靜脈注射藥物將血壓

13、控制在180/100mmHg以下；對(duì)缺血性卒中，若未進(jìn)行血管再通治療，而且血壓不超過200/110mmHg，不推薦早期過度積極的藥物降壓，建議在卒中病情穩(wěn)定后再啟動(dòng)降壓藥物治療。（個(gè)體化）2017中國(guó)腦卒中防治血壓管理指導(dǎo)規(guī)范出血性腦卒中急性期血壓管理對(duì)自發(fā)性腦出血急性期收縮壓超過160mmHg的患者，推薦使用靜脈降壓藥物快速控制在收縮壓160mmHg，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化；對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓160mmHg的水平，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保持腦灌注壓；在腦出血急性期降壓藥物選擇上,臨床經(jīng)驗(yàn)表明可用的靜脈注射降壓藥物包括烏拉地爾、拉貝洛爾等,但應(yīng)當(dāng)避免使 用硝普鈉,因其可能具

14、有升高顱內(nèi)壓和抑制血小板聚集的副作 用。腦卒中急性高血壓處理四原則一、分清出血還是缺血：出血積極降壓、缺血謹(jǐn)慎降壓二、缺血應(yīng)區(qū)分是否溶栓：預(yù)備溶栓則將血壓控制在180/100mmHg以下；不進(jìn)行血管再通治療，而且血壓不超過200/110mmHg，不推薦早期過度積極的藥物降壓，建議在卒中病情穩(wěn)定后再啟動(dòng)降壓藥物治療。三、判斷是否極度的血壓增高：自發(fā)性腦出血急性期SBP160mmHg，急性腦梗塞 200/100mmHg四、判斷是否合并急性內(nèi)科疾病：需積極降壓治療的疾病高血壓腦病急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層血腫急性心功能不全急性腎功能不全急性肺水腫腦卒中二級(jí)預(yù)防中的血壓管理高血壓是腦卒中復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)腦卒中患者,建議長(zhǎng)期持續(xù)性控制血壓以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);推薦標(biāo)準(zhǔn)降壓目標(biāo)為140/90mm Hg,耐受的情況下可降至130/80mmHg的理想血壓水平;降壓治療過 程中應(yīng)當(dāng)避免降壓過快和注意減少血壓變異性;降壓治療的臨床獲益主要來自于降壓作用本身,需要從用藥依從性、藥物副反應(yīng) 和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等因素綜合考慮個(gè)體化的抗高血壓藥物。