高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范弋陽(yáng)縣人民醫(yī)院弋陽(yáng)縣人民醫(yī)院弋陽(yáng)縣人民醫(yī)院弋陽(yáng)縣人民醫(yī)院 朱發(fā)有朱發(fā)有朱發(fā)有朱發(fā)有 高血壓的概念高血壓的概念l l高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病行性心血管損害的疾病;是最常見(jiàn)的慢性?。皇亲畛Ｒ?jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素l l經(jīng)非同日（一般間隔經(jīng)非同日（一般間隔1-21-2周）三次測(cè)量，血壓周）三次測(cè)量，血壓 140140和和/或或 90mmHg90mmHg，可考慮診為高血壓，可考慮診為高血壓l l根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓全國(guó)四次高血壓調(diào)查患病率比較全國(guó)四次高血壓調(diào)查患病率比較 ：為調(diào)查當(dāng)年全國(guó)估計(jì)患病率。各次調(diào)查高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同：1959年 無(wú) 資 料 考 證；1979-80年為SBP141和/或DBP91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP140和/或DBP90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；2002年同1991年。:為年齡標(biāo)化患病率。診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用1979-80年標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)一采用1964年全國(guó)人口，對(duì)象均為15歲以上年齡。中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素報(bào)告（中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素報(bào)告（2007）我國(guó)高血壓的防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻，我國(guó)15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進(jìn)行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來(lái)沒(méi)有測(cè)過(guò)血壓，農(nóng)村和男性居民更低。高血壓的危害高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加腦卒中腦卒中發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加冠心病冠心病發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加腎臟疾病腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭心力衰竭發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加血壓水血壓水平升高平升高表表1 血壓水平的定義和分級(jí)血壓水平的定義和分級(jí) 級(jí)級(jí)級(jí)級(jí) 別別別別收收收收 縮縮縮縮 壓壓壓壓（mmHgmmHg）/舒舒舒舒 張張張張 壓壓壓壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓120120和和8080 正常高值正常高值120120139139和和/或或80808989 高血壓高血壓 140140和和/或或 9090 1 1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度）140140159159和和/或或90909999 2 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）160160179179和和/或或100100109109 3 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）180180和和/或或 110110 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140140和和9090 注：注：、本表摘自、本表摘自2002009 9中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1 1、2 2、3 3級(jí)。級(jí)。高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素 年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 血脂紊亂 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張 繼發(fā)性高血壓分類 排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓 常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓如下：常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓如下：常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓如下：常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓如下：n n腎臟病腎臟病腎臟病腎臟病n n腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄n n庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣綜合征n n原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥n n肢端肥大癥肢端肥大癥肢端肥大癥肢端肥大癥n n嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤n n大動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈疾病n n睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征n n藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：n n發(fā)病年齡小于發(fā)病年齡小于3030歲；歲；n n高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3 3級(jí)以上）級(jí)以上）n n血壓升高伴肌無(wú)力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀血壓升高伴肌無(wú)力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史n n陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗(嗜鉻）嗜鉻）n n下下肢肢血血壓壓明明顯顯低低于于上上肢肢，雙雙側(cè)側(cè)上上肢肢血血壓壓相相差差20mmHg20mmHg以以上上、股股動(dòng)動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及（大動(dòng)脈疾?。┟}等搏動(dòng)減弱或不能觸及（大動(dòng)脈疾?。﹏ n降壓效果差，不易控制降壓效果差，不易控制排除繼發(fā)性高血壓 高血壓預(yù)防高血壓預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防對(duì)象對(duì)象公眾易患人群公眾易患人群初診患者初診患者高血壓患者高血壓患者內(nèi)容內(nèi)容針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素，針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素，開(kāi)展健康教育、創(chuàng)造開(kāi)展健康教育、創(chuàng)造支持性環(huán)境、改變不支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習(xí)慣良行為和生活習(xí)慣高危對(duì)象常規(guī)測(cè)量高危對(duì)象常規(guī)測(cè)量血壓血壓積極治療高血壓，藥物積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉治療與非藥物治療并舉目的目的控制危險(xiǎn)因素，防止控制危險(xiǎn)因素，防止高血壓發(fā)病高血壓發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)，早期診早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。斷，早期治療。努力使血壓達(dá)標(biāo)，減緩努力使血壓達(dá)標(biāo)，減緩靶器官損害，預(yù)防心腦靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。致殘率及死亡率。高血壓防治的基本理念高血壓防治的基本理念1.高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;2.降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn)心臟病風(fēng)險(xiǎn);3.降壓治療要達(dá)標(biāo)；降壓治療要達(dá)標(biāo)；4.高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖肥胖,高鹽飲食，高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。高高血血壓壓患患者者健健康康管管理理服服務(wù)務(wù)規(guī)規(guī)范范 一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo) 六、附件篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 一、服務(wù)對(duì)象一、服務(wù)對(duì)象我國(guó)我國(guó)我國(guó)我國(guó)2 2億高血壓患者就診區(qū)域分布億高血壓患者就診區(qū)域分布億高血壓患者就診區(qū)域分布億高血壓患者就診區(qū)域分布2千萬(wàn)人千萬(wàn)人9千萬(wàn)人千萬(wàn)人9千萬(wàn)人千萬(wàn)人基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容l l篩查l l隨訪評(píng)估 l l分類干預(yù) l l健康體檢（一）篩查（一）篩查l l對(duì)轄區(qū)內(nèi)對(duì)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)血壓村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)血壓 l l對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140140和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg90mmHg的居的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診 l l建議高危人群每半年至少測(cè)量建議高危人群每半年至少測(cè)量1 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估（二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4 4次面次面對(duì)面隨訪對(duì)面隨訪 1 1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg 180mmHg 和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg；意識(shí)改變、劇烈；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診情況，后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在應(yīng)在2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪評(píng)估（二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4 4次面次面對(duì)面隨訪對(duì)面隨訪 l l2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 l l3、測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）l l4、詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等 l l了解患者服藥情況 1、對(duì)血壓控制滿意（SBP140且DBP90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無(wú)加重患者預(yù)約下一次隨訪時(shí)間(三)分類干預(yù)2、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況4、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診（四）健康體檢（四）健康體檢l l對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1 1次較全面的健康檢查，次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，可與隨訪相結(jié)合，l l內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷l(xiāng) l具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表檢表三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程高血壓患者篩查流程圖高血壓患者篩查流程圖高血壓患者篩查流程圖高血壓患者篩查流程圖三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) l 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低 心腦血管病發(fā)病率及死亡率；心腦血管病發(fā)病率及死亡率；l 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（65歲）患者的收縮壓降至歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mmHg；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心 病患者舒張壓低于病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。l 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因 素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。雙向轉(zhuǎn)診原則雙向轉(zhuǎn)診原則 轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則 l l確保患者的安全和有效治療確?；颊叩陌踩陀行е委焞 l盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)l l最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用和協(xié)同作用轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）l l患者就診時(shí)病情較重患者就診時(shí)病情較重l l連續(xù)連續(xù)2 2次隨訪血壓不滿意次隨訪血壓不滿意l l連續(xù)連續(xù)2 2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善l l有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）l l診斷明確診斷明確l l治療方案確定治療方案確定l l血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定 四、服務(wù)要求四、服務(wù)要求 （一）（一）高血壓患者的健康管理應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服高血壓患者的健康管理應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)務(wù)結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。l l（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式訪視等方式 l l（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考可參考中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。管理。l l（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù) l l（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)居民愿意接受服務(wù) l l（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案的健康檔案 四、服務(wù)要求 五、考核指標(biāo)五、考核指標(biāo) l l（一）高血壓患者健康管理率（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100100 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)口總數(shù)X X成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。我縣采用的高血或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。我縣采用的高血壓成人患病率為壓成人患病率為34.1%34.1%，3535歲以上居民占總?cè)丝诘臍q以上居民占總?cè)丝诘?0.1%50.1%五、考核指標(biāo)五、考核指標(biāo) l l（二）高血壓患者規(guī)范管理率（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100100 l l（三）管理人群血壓控制率（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100100 執(zhí)行內(nèi)容及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行內(nèi)容及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施高血壓患者體檢、巡診、健教三個(gè)方面免費(fèi)十項(xiàng)綜合防治措施實(shí)施高血壓患者體檢、巡診、健教三個(gè)方面免費(fèi)十項(xiàng)綜合防治措施,開(kāi)展開(kāi)展3535歲以上居民首診測(cè)血壓，將發(fā)現(xiàn)的歲以上居民首診測(cè)血壓，將發(fā)現(xiàn)的2 2級(jí)以下原發(fā)性高血壓患者級(jí)以下原發(fā)性高血壓患者納入健康管理納入健康管理.1 1、篩查隨訪管理、篩查隨訪管理.對(duì)確診的對(duì)確診的3535歲以上原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行登記管理歲以上原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行登記管理每季度對(duì)確診的高血壓患者至少隨訪每季度對(duì)確診的高血壓患者至少隨訪1 1次次,每年隨訪至少每年隨訪至少4 4次次.隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容包括包括:一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等等.補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):8:8元元X4X4次次,每年每人每年每人3232元元.2 2、健康體檢、健康體檢.對(duì)原發(fā)性高血壓患者對(duì)原發(fā)性高血壓患者,每年進(jìn)行每年進(jìn)行1 1次較全面的健康檢查次較全面的健康檢查,包括常規(guī)體格檢查包括常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷,每每年每人補(bǔ)助年每人補(bǔ)助2020元元.開(kāi)展尿液分析開(kāi)展尿液分析(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)9 9元元/人人)、血細(xì)胞分析、血細(xì)胞分析(補(bǔ)助補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)8 8元元/人人)、血糖、血糖(空腹或餐后隨機(jī)空腹或餐后隨機(jī),補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)6 6元元/人人)、血脂、血脂(總膽總膽固醇、甘油三酯固醇、甘油三酯,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8 8元元/人人)、心電圖檢查、心電圖檢查(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8 8元元/人人)等等必要的檢查必要的檢查.3 3、干預(yù)控制、干預(yù)控制.對(duì)高血壓患者通過(guò)規(guī)范管理進(jìn)行干預(yù)控制對(duì)高血壓患者通過(guò)規(guī)范管理進(jìn)行干預(yù)控制,血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)1 1年年內(nèi)連續(xù)兩個(gè)季度控制在內(nèi)連續(xù)兩個(gè)季度控制在140/90mmHg140/90mmHg以內(nèi)為控制滿意以內(nèi)為控制滿意,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為控補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為控制滿意一名高血壓患者補(bǔ)助制滿意一名高血壓患者補(bǔ)助5050元元.高血壓患者健康管理率達(dá)到高血壓患者健康管理率達(dá)到35%35%以上以上,控制滿意力爭(zhēng)達(dá)控制滿意力爭(zhēng)達(dá)50%50%以上以上.合計(jì)合計(jì)年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)141141元元/人年人年.六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)體質(zhì)指數(shù)心率 其 他六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（克/天）心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明填表說(shuō)明 1 1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案的健康體檢表。年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案的健康體檢表。2 2體征：體質(zhì)指數(shù)體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（體重（kgkg）/身高的平方（身高的平方（m2m2），），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重計(jì)體質(zhì)指數(shù)。如有其正常體重人群可每年測(cè)量一次體重計(jì)體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺谒?yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌渌币粰?。一欄。填表說(shuō)明填表說(shuō)明 3 3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”0”，吸煙者寫出，吸煙者寫出每天的吸煙量每天的吸煙量“支支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”0”，飲酒者寫出，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩兩”。白酒。白酒1 1兩相當(dāng)于葡萄酒兩相當(dāng)于葡萄酒4 4兩，黃兩，黃酒半斤，啤酒酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4兩。兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，次周，分鐘分鐘次次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況，根據(jù)患者飲食的攝鹽攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況，根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列車的情況，按咸淡程度在列車的“輕、中、重輕、中、重”之一上劃之一上劃“”“”分類，分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。填表說(shuō)明填表說(shuō)明 4 4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5 5服藥依從性：服藥依從性：“規(guī)律規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，為按醫(yī)囑服藥，“間斷間斷”為未按醫(yī)囑服為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。用此藥。6 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7 7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4 4種種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”“”中填上