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1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理指導(dǎo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理指導(dǎo)123動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)脈、靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長(zhǎng)期使用的永久血管通路，包括直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管。直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是利用自體動(dòng)靜脈血管吻合而成。優(yōu)點(diǎn)：是血液透析患者最安全的血管通路，其創(chuàng)傷小、對(duì)心功能影響小、使用時(shí)間長(zhǎng)、感染率低。缺點(diǎn)：等待“成熟”時(shí)間長(zhǎng)或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%-30%，超過(guò)3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則內(nèi)瘺失敗。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺“成熟成熟”時(shí)間時(shí)間 動(dòng)靜脈吻合后靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚即為“成熟”，一般需要48周，如需提前使用應(yīng)至少在23周左右，KNF-DO

2、QI推薦內(nèi)瘺成熟術(shù)后一個(gè)月使用。移植血管內(nèi)瘺是在動(dòng)靜脈間插入一段移植血管或人造血管，制成內(nèi)瘺。561選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺。2保護(hù)該側(cè)血管避免動(dòng)、靜脈穿刺。擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺。3保護(hù)該側(cè)手臂皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。4.并向患者簡(jiǎn)介手術(shù)過(guò)程和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，消除他們的緊張和恐懼感，以取得合作。內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理7 術(shù)后術(shù)后 將術(shù)側(cè)肢體太高至水平以上30，促使靜脈回流，減輕手臂腫脹，術(shù)后72小時(shí)密切觀察。8術(shù)后當(dāng)天不宜接觸水，以防污染吻合口，按時(shí)換藥。內(nèi)瘺術(shù)后34天于吻合口10cm以上近心端靜脈行濕熱敷，2030min/次，23次/d，使血管擴(kuò)張，血流加快，有助于內(nèi)瘺擴(kuò)張

3、。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺大約需要46周的時(shí)間成熟，過(guò)早穿刺可能損傷血管內(nèi)膜，不利于內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用，應(yīng)盡量在6周以后使用。穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，消毒范圍應(yīng)6cm，不宜在皮膚破損處或原血痂處繼續(xù)穿刺，以防合并感染。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理9術(shù)后3天指導(dǎo)患者開(kāi)始功能鍛煉（如手內(nèi)反復(fù)捏握橡皮球，每次10min，每天34次），以促使內(nèi)瘺早日成熟。并告知患者切勿抓撓內(nèi)瘺吻合口處，以免引起感染;、每次穿刺前應(yīng)觀察瘺管有無(wú)炎癥、感染、狹窄及動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，并觸摸吻合口有無(wú)震顫，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并做出相應(yīng)的處理。之后，摸清所要穿刺的血管管壁的薄厚、彈性、深淺及走向，對(duì)于血管暴露不清者，可于血管上

4、方扎止血帶，但時(shí)間易短，也可先行熱敷使靜脈充盈。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理10術(shù)后3天即可進(jìn)行早期功能鍛煉，可做手指運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，一次15分鐘，每天34次，每次1015分鐘。術(shù)后57天開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)瘺的強(qiáng)化護(hù)理，方法：另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)進(jìn)行握拳、松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂上臂，是靜脈適度擴(kuò)張充盈，同時(shí)進(jìn)行捏握力球，一分鐘循環(huán)松壓，每日23次，每次1015分鐘，促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。術(shù)后鍛煉11新瘺初次使用時(shí)，由于新瘺管壁薄，脆性大，易發(fā)生血腫，最好由有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練的護(hù)士穿刺，力爭(zhēng)一次性穿刺成功。內(nèi)瘺初次使用可由護(hù)士直接指壓，時(shí)間510min。透析結(jié)束當(dāng)

5、天保持內(nèi)瘺干燥，第2日可用喜療妥濕熱防感染，軟化血管?；匮o(hù)士應(yīng)該反復(fù)指導(dǎo)患者及家屬按壓時(shí)間及如何觀察內(nèi)瘺通暢情況及有無(wú)滲血等情況。內(nèi)瘺初次使用1213動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)從遠(yuǎn)離吻合口處開(kāi)始選擇穿刺點(diǎn)逐漸移向吻合口，但應(yīng)距吻合口5cm以上，離心方向穿刺，以保證充足血流量；靜脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離不少于810cm，向心方向穿刺，保證靜脈回流通暢。最好不在同一條血管，以減少再循環(huán)，提高透析效果。繩梯式穿刺法：每次動(dòng)靜脈穿刺要更換部位，不可在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，重復(fù)穿刺而造成該處血管擴(kuò)張，彈性減弱，硬結(jié)節(jié)疤痕形成，有的甚至形成動(dòng)脈瘤，且易滲血和引起感染。若患者已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，切不可在動(dòng)脈瘤上繼續(xù)穿刺，以

6、免動(dòng)脈瘤破裂。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺，易產(chǎn)生血腫引起內(nèi)瘺閉塞。穿刺方法14若動(dòng)脈穿刺失敗，應(yīng)在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下重新穿刺，如透析過(guò)程中出現(xiàn)血腫，重新穿刺困難，可將血流滿意的靜脈端改為動(dòng)脈端，另?yè)耢o脈穿刺保證繼續(xù)透析。若靜脈穿刺失敗，應(yīng)在靜脈穿刺點(diǎn)以上即近心端重新穿刺，或改為他處?kù)o脈穿刺。穿刺失敗發(fā)生的血腫應(yīng)立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，第2日再用50%的硫酸鎂濕敷。穿刺失敗的處理15透析結(jié)束后，要快速拔針，對(duì)穿刺部位采取點(diǎn)狀壓迫，力量不宜過(guò)大，以能觸及血管震顫又不出血為宜。壓迫止血的方法:按血管方向橫向壓迫，食指壓迫針尖前端，中指壓迫針尖部位;壓迫510min，不應(yīng)5min

7、。壓迫過(guò)程中，如紗布浸濕需更換時(shí)，應(yīng)先壓迫遠(yuǎn)端瘺管，迅速更換，以防出血;壓迫510min后，要用彈力繃帶加壓包扎4h，包扎時(shí)不宜過(guò)緊，以聽(tīng)到內(nèi)瘺雜音或觸摸到搏動(dòng)和震顫為度。按壓方法1617在透析過(guò)程中脫水不宜過(guò)多、過(guò)快。密切監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀，如：打呵欠，冷汗，心慌，便意，眼花，內(nèi)瘺震顫音減弱或消失，常采取緊急措施，如生理鹽水快速靜滴，?；驕p超濾，緩慢靜脈推注50%葡萄糖液，。取頭低腳高位，降低跨膜壓或改為旁路，如效果不理想，及時(shí)回血，必要時(shí)使用升壓藥防止血液過(guò)于黏稠 透析患者多數(shù)合并有高血脂，可在醫(yī)生指導(dǎo)下合理服用潘生丁、阿司匹林等。一般劑量為0.30.5mg/kg，追加量為8mg

8、/h。透析結(jié)束后觀察透析器及管路凝血情況。對(duì)使用促紅細(xì)胞生成素的患者，定期查血常規(guī)，防止血色素上升過(guò)快引起血液黏稠，并適當(dāng)調(diào)整肝素用量。防止血栓形成 18震顫消失搏動(dòng)增強(qiáng)（水沖脈）靜脈端壓力增高血流量下降過(guò)度的再循環(huán)血栓形成前征象19 禁止在內(nèi)瘺側(cè)的肢體上測(cè)血壓、靜脈輸液或注射、戴手表，囑患者衣袖應(yīng)寬松，避免瘺側(cè)肢體提重物，也不能用力過(guò)猛，防止瘺吻合口撕裂。部分患者出現(xiàn)吻合口處過(guò)度膨大，形成血管瘤，可在吻合口處戴上松緊適度的腕套加以防護(hù)。睡眠時(shí)避免瘺側(cè)肢體受壓，不可將瘺側(cè)肢體放在枕后或長(zhǎng)時(shí)間抬高超過(guò)心臟水平，以防止血液循環(huán)受阻或血流量減少，造成內(nèi)瘺阻塞。教會(huì)患者自我觀察和保護(hù)內(nèi)瘺的方法，從而延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命?；颊呙刻鞕z查內(nèi)瘺情況（學(xué)會(huì)用聽(tīng)診器聽(tīng)血管雜音，觸摸血管震顫等）。如發(fā)現(xiàn)異常（震顫減弱或消失）或穿刺部位紅腫熱痛，盡快與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，及時(shí)得到處理。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)20囑患者透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。囑患者在透析24-48小時(shí)后局部適當(dāng)行濕熱敷或擦喜療妥等，促進(jìn)血液循環(huán)、滲血吸收、組織再生。透析結(jié)束后，囑患者于1520min后打開(kāi)壓迫繃帶或減輕壓迫，壓迫時(shí)間過(guò)久易造成內(nèi)瘺管閉合，這個(gè)壓迫時(shí)間應(yīng)因人而異，有的患者15分鐘就已止血，而有的患者需要2小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，原則上以止住血后，在最短的時(shí)間內(nèi)解除壓迫為目的。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)21